Antinfiammatori

I farmaci antinfiammatori (o farmaci antiflogistici) sono una categoria di farmaci che agiscono riducendo l’entità di un processo infiammatorio (o flogistico che dir si voglia) localizzato in una determinata zona dell’organismo. Il processo infiammatorio (infiammazione) è un processo fisiopatologico che si instaura nei tessuti nel momento in cui questi ultimi entrano in contatto con agenti lesivi di vario tipo. Oltre all’azione antiflogistica, i farmaci antinfiammatori possono avere anche azione antalgica (analgesica) e antipiretica (antifebbrile).

Esistono due grandi categorie di farmaci antinfiammatori:

• farmaci antinfiammatori steroidei
• farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

I farmaci antinfiammatori steroidei, più noti come cortisonici (e detti anche corticosteroidi), sono farmaci costituiti da molecole che, da un punto di vista strutturale, sono analoghe al cortisolo, un ormone prodotto dalla zona fascicolata della porzione corticale delle ghiandole surrenali. I farmaci antinfiammatori steroidei sono una categoria farmaceutica di notevole importanza e vengono perciò trattati con un articolo a parte (Cortisonici) al quale rimandiamo coloro che fossero interessati ad approfondire la questione.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

I farmaci antinfiammatori non steroidei, comunemente noti come FANS, sono i farmaci più utilizzati in assoluto; il più noto di essi è sicuramente l’acido acetilsalicilico (aspirina).

Essi agiscono bloccando la produzione di prostaglandine (sostanze ormonosimili che agiscono quali mediatori dell’infiammazione) attraverso l’inibizione dell’enzima ciclossigenasi (anche prostaglandina-endoperossido sintasi); di questo enzima sono note tre isoforme:

• ciclossigenasi 1 (COX-1)
• ciclossigenasi 2 (COX-2)
• ciclossigenasi 3 (COX-3).

La COX-1 è una proteina particolarmente presente a livello della mucosa gastrica e che agisce stimolando la produzione di prostaglandine coinvolte nei processi di tipo fisiologico; una sua inattivazione interrompe la produzione del muco gastrico che protegge lo stomaco.

La COX-2 (scoperta nel 1991), proteina assente nei tessuti sani, viene prodotta in seguito a processi di tipo infiammatorio.

La COX-3 (scoperta nel 2002) è una proteina presente in particolar modo a livello del sistema nervoso centrale; essa è coinvolta sia nella genesi del dolore che in quella della febbre.

I principali FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)

I primi farmaci antinfiammatori non steroidei che sono stati sintetizzati (e che tuttora vengono commercializzati) non distinguono tra le forme enzimatiche COX-1 e COX-2 e agiscono inibendole entrambe.

Dalla scoperta di P. Needleman (1991) che esistevano perlomeno due cicloossigenasi (COX-1 e COX-2) e che solo la seconda è responsabile dei processi infiammatori (mentre la prima è quella che controlla gli aspetti positivi delle prostaglandine, come la secrezione del muco gastrico) nacque una seconda famiglia di FANS (celecoxib,rofecoxib), meno gastrolesivi.

Negli USA (2002), come accennato poco sopra, è stata scoperta anche una terza variante dell’enzima COX (COX-3) coinvolta nella genesi del dolore e della febbre. La scoperta spiega soprattutto perché il paracetamolo non ha funzione antinfiammatoria, ma è ancora prematuro pensare che possa dare origine a una terza generazione di farmaci.

Antinfiammatori non steroidei: la classificazione

Dal punto di vista della struttura chimica è possibile suddividere i farmaci antinfiammatori non steroidei in 9 categorie:

1. Salicilati
2. Arilacetici
3. Arilpropionici
4. Derivati fenamati
5. Non-acidi
6. Enolici
7. Arilsulfonammidi
8. COX-2 selettivi
9. Enzimi proteolitici

La grande illusione dei nuovi antinfiammatori

È molto istruttiva la debacle che le case farmaceutiche hanno dovuto subire con gli antinfiammatori di seconda generazione (rofecoxib, colecoxib, etoricoxib, parecoxib, valdecoxib). Vediamo i passi.

• Scoperta dei due tipi di cicloossigenasi.
• Tentativo di sfruttare le proprietà del secondo tipo per immettere sul mercato farmaci che non avessero problemi di gastrolesività.
• Sponsorizzazione di ricerche in tutto il mondo per promuovere i farmaci.
• Le ricerche, stiracchiando i dati, mostrano che i nuovi farmaci sono sì un po’ meno potenti, ma danneggiano un po’ meno lo stomaco.
• Il 30 settembre 2004 la Merck Sharp & Dohme ritira volontariamente dal mercato mondiale i medicinali a base di rofecoxib (in Italia Vioxx, Arofexx, Coxxil, Dolcoxx, Dolostop e Miraxx) a causa di un aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi, osservato nel corso di una sperimentazione clinica condotta per una indicazione terapeutica (poliposi recidivante in pazienti con storia di adenoma del colon-retto) diversa da quelle approvate a livello internazionale.
• Nel 2005 la Pfizer ritira dal mercato europeo il Bextra (valdecoxib), sempre per gravi effetti collaterali.
• L’Agenzia italiana del Farmaco rinnova l’invito a non usare farmaci antinfiammatori di seconda generazione ancora in commercio (Artilog, Celebrex, Solexa, Algix, Arcoxia, Tauxibin, Dynastat) in chi ha problemi cardiovascolari (infarto, ictus), è obeso, ha il colesterolo alto, è un forte fumatore, ha problemi alle arterie o alle vene delle gambe.

La speranza di avere farmaci potenti e senza effetti collaterali sembra dunque svanita. I COXIB saranno comunque impiegati in particolari importanti patologie, ma non potranno diventare un punto di riferimento per la terapia antinfiammatoria generica.

Nuove strade

Pur con le controindicazioni appena viste, la scoperta degli antiinfiammatori di seconda generazione ha aperto nuove strade; in particolare la formulazione di antinfiammatori che siano più potenti dei classici inibitori della COX-1, ma abbiano meno controindicazioni degli inibitori della COX-2; è il caso dell’aceclofenac.

L’inibizione delle isoforme COX attuata dall’aceclofenac richiede la sua conversione in diclofenac, ma 100 mg di aceclofenac mantengono la concentrazione di diclofenac minore di quella ottenuta con 75 mg di diclofenac, pur essendo sufficienti a bloccare la COX-2 ma con una minore inibizione della COX-1 (quindi con minori effetti collaterali) (Hinz et al., 2003).

Resta comunque l’avvertenza che, circa il rischio cardiovascolare, aceclofenac è attualmente controindicato in pazienti con cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica, malattie cerebrovascolari o insufficienza cardiaca congestizia di grado II-IV.

Utilizzo dei farmaci antinfiammatori non steroidei

Trascurando l’azione antipiretica (posseduta da aspirina, nimesulide, piroxicam, ketoprofene), gli antinfiammatori vengono normalmente assunti per alleviare il dolore (cefalee, dolori mestruali, mal di denti, mal di schiena ecc.) o per contrastare infiammazioni (muscoli, tendini, malattie reumatiche ecc.). È da rilevare che alcuni farmaci come il paracetamolo che hanno azione antipiretica non hanno nessuna azione antinfiammatoria.

Le controindicazioni riguardano le patologie gastriche, l’insufficienza renale o epatica, la gravidanza, l’allattamento e le allergie individuali.

L’abuso – Se gli antinfiammatori sono da considerare in occasione di patologie acute, il loro impiego in patologie croniche deve essere attentamente valutato. È veramente ottimistico pensare di risolvere un mal di schiena con pesanti assunzioni di antinfiammatori. Poiché hanno anche un effetto antidolorifico, possono mascherare il dolore illudendo di un’improbabile guarigione. Ciò è particolarmente grave per lo sportivo che può sovraccaricare una parte malata ritenendola erroneamente guarita, aggravando quindi la situazione. È buona norma usare gli antinfiammatori per 2-3 giorni poi sospenderli e verificare il reale effetto (cioè il miglioramento). Alcuni medici sostengono che tale periodo è troppo limitato, ma è voluto: se una patologia richiede una somministrazione di antinfiammatori per 20 o più giorni (ammesso che il paziente la tolleri) forse è talmente grave che il soggetto deve prendere in considerazione altre forme di cura (nel caso di una patologia sportiva un naturale periodo di stop); non è detto poi che una patologia curata con tre settimane di antinfiammatori associati a uno stop non abbia semplicemente sfruttato l’effetto tempo del riposo.

Da ultimo è da rilevare che le pomate e i cerotti a base di antinfiammatori danno risultati trascurabili rispetto ai prodotti orali (che già di per sé non è detto che funzionino). Sono spesso un’attenzione psicologica del soggetto verso sé stesso, un po’ come il cane che si lecca continuamente la zampa malata.

La scelta – Oltre il 60% dei soggetti risponde alla terapia con antinfiammatori, ma la risposta è individuale nei confronti dei singoli farmaci. Nella scelta dell’antinfiammatorio si devono considerare il principio attivo (non il nome commerciale!) e il suo dosaggio.

Fondamentale comprendere che il dosaggio non è lo stesso per tutti gli antinfiammatori, per esempio l’ibuprofene da 400 mg non è 4 volte più forte del diclofenac da 100 mg.

Poiché il loro problema maggiore è la gastrolesività, nella tabella seguente si è tenuto conto non solo dei vantaggi, ma anche delle controindicazioni. Altri farmaci (come meloxicam e ketorolac) hanno indicazioni specifiche. Recentemente comunque sono stati introdotti prodotti che utilizzano principi attivi (dexketoprofene) oppure soluzioni (combinazione di un FANS e un protettore gastrico, per esempio ketoprofene+sucralfato) che permettono l’assunzione anche a stomaco vuoto.

Antinfiammatori naturali

Gli antinfiammatori naturali sono spesso preferiti da chi teme le controindicazioni dei farmaci, dimenticando che qualunque sostanza che sposta una situazione biologica (come un’infiammazione) può produrre effetti collaterali (il concetto che “ciò che è naturale non può far male” è un grave errore razionale, la fallacia naturalistica). In altri termini, gli antinfiammatori naturali che hanno qualche azione hanno effetti molto blandi (e quindi servono per situazioni non serie che, molto probabilmente, sarebbero rientrate da sé per effetto tempo). Fra quelli più usati l’arnica, l’artiglio del diavolo, l’ananas e l’aloe vera. Per approfondire.

Alimenti antinfiammatori

Stesso discorso per gli alimenti antinfiammatori; sperare di curare un’alimentazione con il cibo è veramente ottimistico. Se è vero che alcuni alimenti come lo zenzero contengono antinfiammatori naturali, l’errore è di non considerare (o di non sapere) che la quantità necessaria per combattere realmente l’infiammazione dovrebbe essere tale da comportare l’assunzione di quantità industriali dell’alimento in oggetto.

Antinfiammatori: la tabella

Approfondimenti: Come prendere i farmaci.