La fenitoina (più specificamente fenitoina sodica) è un farmaco anticonvulsivante impiegato nel trattamento dell’epilessia. Il sito d’azione principale sembra essere la corteccia motoria, dove viene inibito lo scatenarsi dell’attività convulsivante.
La fenitoina, probabilmente facilitando l’efflusso di sodio dai neuroni, tende a stabilizzare la soglia di ipereccitabilità provocata da stimoli eccessivi o da modifiche dell’ambiente in grado di ridurre il gradiente di sodio transmembrana. Ciò include la riduzione del potenziamento post-tetanico a livello sinaptico. La perdita di potenziamento post-tetanico previene l’eventualità che i focolai di convulsione corticali si espandano alle aree corticali adiacenti.
La fenitoina riduce l’attività massimale dei centri nervosi primari che sono responsabili della fase tonica delle convulsioni tonico-cloniche (grande male).
Le indicazioni all’uso di fenitoina possono variare sia in base alla concentrazione del principio attivo, sia in base alla forma farmaceutica (soluzione iniettabile, compresse).
Feniotina nomi commerciali – Fra i farmaci più noti a base di fenitoina si ricordano Aurantin, Dintoina e Dintoinale.
Nota – I paragrafi seguenti fanno riferimento alla formulazione in compresse.
A cosa serve la fenitoina
La fenitoina è indicata per il controllo delle epilessie generalizzate primarie, escluso il piccolo male, e delle crisi parziali.
Altre indicazioni sono:
- nevralgie trigeminali
- alcune forme di aritmia cardiaca.
Formula strutturale della fenitoina
Modalità di utilizzo e posologia
La dose ottimale di fenitoina deve essere determinata caso per caso e può essere utile eseguire periodiche determinazioni dei livelli plasmatici del farmaco. Una dose superiore a quella minima richiesta per prevenire le convulsioni non è consigliabile.
Lo scopo ideale è il massimo effetto terapeutico con il minimo di effetti collaterali. Una volta stabilita la dose utile, occorrono alcuni giorni per raggiungere un soddisfacente effetto anticonvulsivo. Se il paziente è stato trattato precedentemente con altre cure, la sostituzione con fenitoina deve esser fatta gradualmente in 6-7 giorni.
La terapia dell’epilettico con fenitoina deve esser quotidiana e ininterrotta.
Adulti
I pazienti che non hanno ricevuto in precedenza altri trattamenti possono iniziare con una compressa di fenitoina (da 100 mg) 3 volte al giorno ai pasti con almeno mezzo bicchiere d’acqua, adattando la dose a seconda della risposta individuale.
Nella maggior parte degli adulti, un dosaggio soddisfacente di mantenimento è compreso fra le 3 e le 4 compresse al giorno. Un aumento a 6 compresse al giorno è possibile solo se necessario.
Bambini
La dose iniziale di fenitoina nei bambini è di 5 mg per chilogrammo di peso corporeo per giorno, suddivisa in 2 o 3 sottodosi uguali fra loro senza mai superare i 300 mg giornalieri.
Il dosaggio successivo va adattato alla risposta individuale; la dose giornaliera consigliata è compresa fra i 4 e gli 8 mg per chilogrammo di peso corporeo. I bambini al di sopra dei 6 anni possono richiedere la dose minima dell’adulto.
Orientativamente:
Nei bambini oltre i 6 anni: mezza-1 compressa per volta sino a 2-3 al giorno, sempre a stomaco pieno e con un po’ d’acqua.
Al di sotto dei 6 anni: mezza-1 compressa al giorno, polverizzata o mescolata con zucchero, marmellata o miele in 2-3 assunzioni dopo i pasti.
Per le dosi e le modalità di utilizzo consultare il foglietto illustrativo.
La fenitoina sodica è un farmaco anticonvulsivante impiegato nel trattamento dell’epilessia
Avvertenze e controindicazioni
Persone anziane, pazienti con alterata funzionalità epatica o affetti da gravi malattie, metabolizzano più lentamente la fenitoina sodica e quindi richiedono una posologia adeguata a queste condizioni; una piccola percentuale di individui può presentare un metabolismo più lento nei confronti di questo farmaco, a causa di una deficienza enzimatica di natura genetica.
Se durante il trattamento con fenitoina si manifestasse un ingrandimento delle linfoghiandole, si dovrà ricorrere ad altra medicazione anticonvulsiva.
I farmaci che controllano il grande male non sono efficaci per il piccolo male quindi, se le due condizioni sono presenti, è necessario ricorrere alla terapia combinata. Il farmaco deve essere sospeso definitivamente in caso di comparsa di eruzione esfoliativa purpurea, o bollosa. Se invece l’eruzione è di lieve entità (morbilliforme o scarlattiniforme) la terapia può essere ripresa dopo che l’eruzione è completamente scomparsa. Se l’eruzione si ripresenta con la ripresa della terapia, la prosecuzione del trattamento è controindicata.
Nel bambino si raccomanda la valutazione del metabolismo calcico-fosforico e della opportunità di somministrare vitamina D.
La brusca sospensione di fenitoina sodica nei pazienti epilettici può produrre uno stato di male epilettico. Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati nei pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Una meta-analisi di trials clinici randomizzati verso placebo ha, inoltre, evidenziato la presenza di un modesto incremento del rischio di ideazione e comportamento suicidario.
Il meccanismo di tale rischio non è stato stabilito e i dati disponibili non escludono la possibilità di un incremento di rischio con fenitoina.
Pertanto, i pazienti dovrebbero essere monitorati per eventuali segni di ideazione e comportamento suicidari ed in tal caso dovrebbe essere preso in considerazione un appropriato trattamento. I pazienti (e chi ne ha cura) dovrebbero essere istruiti ad avvertire il proprio medico curante qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidari.
Qualora a giudizio del medico si rendesse necessaria una riduzione di dose, una sospensione del trattamento od una sostituzione con altro medicamento anticonvulsivo, ciò dovrà essere sempre fatto in modo graduale.
Preparazioni a base di Hypericum perforatum non dovrebbero essere assunte in contemporanea con medicinali contenenti fenitoina a causa del rischio di un decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell’efficacia terapeutica di fenitoina.
Con l’uso di fenitoina sono state segnalate le seguenti reazioni cutanee potenzialmente letali: sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN).
I pazienti devono essere informati riguardo i segni e i sintomi e monitorati attentamente per le reazioni cutanee. Il più alto rischio di insorgenza di SJS e TEN si ha nelle prime settimane di trattamento.
Se si verificano i sintomi o i segni di SJS o TEN (per esempio rash cutaneo progressivo spesso con vesciche o lesioni della mucosa) il trattamento con fenitoina deve essere sospeso.
I migliori risultati nella gestione della SJS e della TEN si ottengono con una diagnosi precoce e l’immediata interruzione della terapia con qualsiasi farmaco sospetto. Una precoce sospensione è associata ad una migliore prognosi.
Se il paziente ha sviluppato SJS o TEN con l’uso di fenitoina, fenitoina non deve essere più riutilizzato in questo paziente.
Il trattamento con fenitoina può essere associato ad un aumento del rischio di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) nella popolazione dell’etnia Thai/Han Cinese positivi all’HLA-B*1502. Se questi pazienti sono riconosciuti positivi all’HLA-B*1502, l’uso di fenitoina dovrebbe essere valutato solo se i benefici sono considerati superiori ai rischi.
Nelle popolazioni caucasica e giapponese la frequenza dell’allele HLA-B*1502 è estremamente ridotta e quindi non è possibile ad oggi stabilire un rischio associato. Un’adeguata informazione sul rischio associato in altre etnie non è attualmente disponibile.
Gravidanza e allattamento
Alle pazienti che potrebbero iniziare una gravidanza o che siano in età fertile deve essere fornita una consulenza specialistica.
La necessità del trattamento antiepilettico deve essere rivalutata quando la paziente pianifica una gravidanza.
Il rischio di effetti congeniti è aumentato di un fattore da 2 a 3 volte nella prole di madri trattate con un antiepilettico, quelli più frequentemente riportati sono labbro leporino, malformazioni cardiovascolari e difetti del tubo neurale.
La politerapia con farmaci antiepilettici può essere associata con un rischio più alto di malformazioni congenite della monoterapia.
Perciò è importante che si pratichi la monoterapia ogni volta che sia possibile.
Non si deve praticare una brusca interruzione della terapia antiepilettica per il pericolo di una ripresa di attacchi epilettici che potrebbe avere gravi conseguenze sia per la madre che per il bambino.
La fenitoina sodica passa nel latte materno e quindi l’allattamento al seno durante il trattamento con fenitoina richiede una attenta valutazione dei vantaggi e dei rischi per il bambino.
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Poiché la fenitoina può determinare modificazioni dei tempi di reazione di ciò devono essere avvertiti coloro che potrebbero condurre veicoli di qualunque tipo o attendere ad operazioni richiedenti normalità del grado di vigilanza.
Controindicazioni
La fenitoina è controindicata nei seguenti casi:
- ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
- Stati di ipersensibilità ai prodotti idantoinici.
Interazioni con altre sostanze
Alcuni farmaci come la cumarina, gli anticoagulanti, cimetidina, cloramfenicolo, disulfiram, il fenilbutazone, il sulfafenazolo e l’isoniazide, inibendo il metabolismo della fenitoina sodica ne aumentano l’attività e gli effetti secondari.
La fenitoina può aumentare il metabolismo di corticosteroidi. Fenitoina può diminuire l’efficacia dei contraccettivi orali.
I barbiturici, invece, aumentano la velocità del metabolismo della fenitoina sodica: questo effetto è variabile e non prevedibile.
Gli antidepressivi triciclici, ad alte dosi, possono favorire la comparsa di attacchi: il loro eventuale impiego richiede pertanto un adattamento posologico della fenitoina sodica.
Teofillina e carbamazepina possono diminuire la concentrazione plasmatica di fenitoina.
I livelli sierici di fenitoina possono essere ridotti dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di Hypericum perforatum (iperico, altrimenti detto erba di San Giovanni). Ciò a seguito dell’induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di preparazioni a base di Hypericum perforatum, che pertanto non dovrebbero essere somministrate in concomitanza con fenitoina. L’effetto di induzione può persistere per almeno 2 settimane dopo l’interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum.
Se un paziente sta assumendo contemporaneamente prodotti a base di Hypericum perforatum i livelli ematici di fenitoina devono essere controllati e la terapia con prodotti a base di Hypericum perforatum deve essere interrotta.
I livelli ematici di fenitoina potrebbero aumentare con l’interruzione dell’assunzione di Hypericum perforatum. Il dosaggio di fenitoina potrebbe necessitare di un aggiustamento.
I risultati di alcuni esami di laboratorio (come il test al metopirone e quello dello iodio legato alle proteine) possono esser modificati dalla fenitoina.
Fenitoina – Effetti collaterali
Gli effetti collaterali della fenitoina sodica, alle dosi consigliate, sono relativamente rari. Sono stati riportati casi rari di epatite e agranulocitosi.
Gravi reazioni avverse cutanee (SCARs) come la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) sono state segnalate con frequenza molto rara.
Alcuni fenomeni gastroenterici come nausea, vomito, pirosi gastrica e stitichezza possono essere evitati somministrando il farmaco durante o subito dopo i pasti.
Talora, specie nei bambini e nei giovani adulti, possono comparire eruzioni cutanee morbilliformi o scarlattiniformi; più raramente di tipo bolloso, esfoliativo e purpureo.
Data la possibilità di manifestazioni ematologiche (trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia) si consigliano opportuni esami del sangue.
L’occasionale comparsa di macrocitosi o anemia megaloblastica può essere prevenuta o combattuta con somministrazione di acido folico.
In soggetti particolari, trattamenti prolungati con fenitoina sodica possono determinare tumefazione gengivale: questo fenomeno può essere evitato o ridotto notevolmente di entità con una accurata pulizia della bocca e dei denti (ripetuta più volte al giorno) associata a delicati massaggi gengivali e ad alimentazione equilibrata con sufficiente apporto calorico e vitaminico. È consigliabile l’uso quotidiano di succo di limone o di altro agrume.
Sono stati riportati casi di diminuzione della densità minerale ossea, osteopenia, osteoporosi e fratture in pazienti in terapia a lungo termine con fenitoina. Il meccanismo mediante il quale fenitoina influenza il metabolismo osseo non è stato identificato.
Sovradosaggio
Segni di sovradosaggio di fenitoina sono: nistagmo, atassia, sonnolenza, cefalea, vomito, disturbi della parola, confusione mentale, vertigini, contrazioni muscolari.
Interventi d’emergenza: lavanda gastrica o vomito provocato e terapia sintomatica, ossigeno, assistenza respiratoria, emodialisi. Trasfusione in caso di grave intossicazione nei bambini.
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NOTA IMPORTANTE – Questa pagina non sostituisce in alcun modo le informazioni presenti nei foglietti illustrativi che accompagnano i farmaci; in particolare per composizione, forma farmaceutica, posologia, proprietà farmacologiche e informazioni farmaceutiche riferirsi al foglietto illustrativo. Nessun farmaco deve essere assunto senza consultare il proprio medico.
