La stenosi mitralica è una condizione patologica caratterizzata dal restringimento della valvola mitrale (nota anche come valvola mitralica o valvola bicuspide, ma più modernamente denominata apparato valvolare mitralico), una valvola cardiaca deputata alla regolazione del flusso sanguigno tra l’atrio sinistro ed il ventricolo sinistro.
La stenosi mitralica è sostanzialmente una patologia che impedisce il corretto funzionamento della valvola mitrale; di fatto, in altri termini, nel cuore di un soggetto affetto da stenosi mitralica, il passaggio del sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro è ostacolato dal restringimento della valvola. Le cause della stenosi mitralica e i suoi sintomi sono molteplici (le une e gli altri sono trattati più avanti).
La valvola mitralica
Prima di entrare nella descrizione della patologia è opportuno conoscere qualche caratteristica della parte anatomica interessata dalla stenosi, la valvola mitralica.
Si tratta di una struttura piuttosto complessa formata dai lembi valvolari, dalle corde ancorate ai muscoli papillari e dal ventricolo sinistro. I lembi valvolari sono due (per questo la mitrale viene anche detta valvola bicuspide) lembo anteriore (anche lembo aortico) e il lembo posteriore (anche lembo murale); il lembo posteriore è suddiviso in tre porzioni dette scaloppe; quest’ultime vengono denominate, a partire dalla commissura superiore, P1, P2 e P3; il lembo anteriore è, anatomicamente parlando, unico, ma per questioni terminologiche viene suddiviso in tre porzioni denominate M1, M2 e M3. I punti di giunzione dei lembi sono detti commissure (ne abbiamo una antero-laterale, o commissura superiore, e una postero-mediale, anche commissura inferiore).
L’orifizio della valvola mitrale è delimitato da una struttura circonferenziale denominata anello valvolare; la chiusura dell’orifizio è favorita dalle commissure. I muscoli papillari sono due; sono dei prolungamenti dei muscoli ventricolari; vengono irrorati dalle coronarie e la loro funzione è quella di conferire stabilità alle corde tendinee; queste congiungono i lembi della valvola con i muscoli papillari; le corde servono a impedire che la valvola mitrale venga spinta nell’atrio nel corso della sistole ventricolare.
L’ettrocardiogramma è uno degli esami strumentali dai quali si può stimare il gradio di severità della stenosi mitralica.
La stenosi mitralica deriva essenzialmente da una fusione delle due commissure; tale fusione può essere più o meno accentuata e, di fatto, trasforma l’orifizio della mitrale in una fessura.
Stenosi mitralica: i gradi di severità
La stenosi mitralica può essere più o meno severa; il grado di severità è dato dal restringimento dell’orifizio valvolare, maggiore è il restringimento, più grave è la forma di stenosi.
Si ha stenosi mitralica lieve nel caso in cui la superficie misuri meno di 4 cmq, ma non meno di 2; si ha stenosi mitralica moderata nel caso in cui la superficie si compresa tra 2 e 1 cmq, mentre si ha stenosi mitralica grave quando la superficie misura meno di un cmq.
Cosa succede in caso di stenosi mitralica
Quando il flusso sanguigno attraverso la valvola mitrale risulta ostacolato, il sangue si accumula nell’atrio; è un sangue molto ossigenato che proviene dai polmoni; l’accumulo causa un incremento di pressione internamente all’atrio e all’interno dei polmoni; si verificano quindi ipertensione atriale e ipertensione polmonare. L’incremento pressorio conduce, nel lungo termine, a un’ipertrofia delle pareti dell’atrio sinistro. Tutto ciò porta a una riduzione della pressione ventricolare; da questa riduzione conseguono una diminuzione della gittata e della portata di sangue attraverso l’aorta. Sostanzialmente i passaggi di una stenosi mitrale sono i seguenti:
- riduzione dell’orifizio della valvola mitrale
- sosta forzata del sangue nell’atrio sinistro
- ipertensione atriale e ipertensione polmonare
- ipertrofia delle pareti atriali
- riduzione della pressione ventricolare (il sangue incontro maggiori difficoltà nel raggiungere il ventricolo)
- compromissione della gittata sanguigna provocata dalla sistole ventricolare
- riduzione della portata di sangue attraverso l’aorta.
A lungo andare il ventricolo sinistro va incontro a una deformazione da adattamento delle corde tendinee e dei muscoli papillari, adattamento provocato dall’occlusione valvolare.
Nei polmoni si vengono a creare zone edematose causate dal ristagno del sangue nell’atrio e dall’ipertensione da esso prodotta.
Cause
La stenosi mitralica è generalmente causata da una patologia reumatica; di norma il problema deriva un’infezione batterica delle vie aeree (generalmente da streptococco).
Nella stragrande maggioranza delle persone colpite da un’infezione da streptococco, le difese immunitarie agiscono contro il batterio responsabile e tutto si risolve nel giro di poco tempo senza particolari complicazioni; in alcuni soggetti, però, le difese immunitarie considerano estranee anche le cellule della valvola mitrale e le attaccano; ne deriva uno stato infiammatorio che conduce alla deformazione della valvola e conseguente fusione delle cuspidi.
La stenosi mitralica può essere causata anche da problemi cardiaci congeniti, infezioni valvolari da endocardite e da degenerazione senile (di norma il problema si verifica dopo i 50-60 anni di vita).
Segni e sintomi di stenosi mitrale
La sintomatologia della stenosi mitralica è legata spesso al suo grado di severità. Nel caso di stenosi di entità lieve, la patologia può risultare asintomatica.
Se la stenosi mitralica si aggrava si manifestano i primi segni e sintomi; quelli principali sono ipertensione atriale, ipertensione polmonare, dispnea (respirazione difficoltosa), infezioni respiratorie (da edema polmonare) fibrillazione atriale, emissione di muco frammisto a sangue dalla bocca (emoftoe), dolore toracico (da angina pectoris; questo sintomo non è particolarmente frequente), debolezza, facies mitralica (cianosi del volto, in particolare delle labbra), schiocco di apertura della mitrale e soffio diastolico.
Diagnosi e terapia
La stenosi mitralica può essere diagnosticata con l’aiuto di vari esami clinici quali stetoscopia, ECG, ecocardiografia, radiografia toracica e cateterismo cardiaco.
Una volta che il sospetto di stenosi mitralica è confermato deve essere valutato il tipo di terapia; questo dipende ovviamente dal grado di severità della patologia; nel caso di stenosi lieve asintomatica si interviene mettendo in atto un piano terapeutico mirato a evitare un peggioramento del quadro clinico, quindi sorveglianza clinica periodica e profilassi delle infezioni batteriche.
Se la stenosi mitralica è lieve, ma sintomatica, può essere necessario ricorrere alla somministrazione di farmaci quali i beta-bloccanti (terapia per la fibrillazione atriale), diuretici (riduzione dell’ipertensione polmonare), anticoagulanti (prevenzione di trombosi ed emboli), antibiotici (nel caso sia presente un’endocardite).
Nei soggetti affetti da stenosi moderata o grave va presa in considerazione la possibilità di intervenire chirurgicamente; gli interventi chirurgici sono di vario tipo:
- commissurotomia (separazione dei lembi valvolari fusi tra loro)
- sostituzione della valvola mitrale con una protesi (questo intervento è spesso quello d’elezione nei soggetti affetti da gravi anomalie di carattere anatomico)
- valvuloplastica (riduzione della stenosi tramite cateteri a palloncino)
- riparazione della valvola mitralica
La scelta del tipo di intervento chirurgico dipende dalla tipologia di stenosi e dalle cause che l’hanno determinata.
