L’amenorrea è l’assenza totale di mestruazioni; in determinati casi è una condizione fisiologica; l’assenza di mestruazioni, infatti, non ha connotazioni patologiche qualora sia presente prima della pubertà, in menopausa, nel corso della gravidanza e, per un periodo di tempo che può essere più o meno lungo, durante l’allattamento.
Se si escludono i casi sopracitati, l’amenorrea va considerata come una vera e propria anomalia del ciclo mestruale; ricordiamo a questo proposito che le anomalie del ciclo mestruale vengono distinte in alterazioni della frequenza e alterazioni della quantità; l’amenorrea fa parte, insieme a oligomenorrea e polimenorrea, del primo gruppo; in particolare si parla di amenorrea quando l’assenza di mestruazioni ha una durata superiore ai 3 cicli oppure ai 6 mesi.
Amenorrea primaria e secondaria
Una fondamentale distinzione dell’amenorrea è quella tra forme primarie e secondarie.
Si parla di amenorrea primaria nel caso di mancata comparsa del menarca (il primo flusso mestruale) in una donna di età superiore ai 16 anni; si parla invece di amenorrea secondaria quando la mancata comparsa delle mestruazioni si verifica in una donna che ha già avuto flussi mestruali spontanei. In linea di massima, nelle forme primarie i caratteri sessuali secondari del soggetto possono non essere del tutto presenti, cosa che invece non accade nel caso di una forma secondaria.
Cause
Le cause dell’assenza di mestruazioni possono essere le più svariate. La distinzione seguente può rendere fornire un’idea generale sulle cause sottostanti all’assenza di mestruazioni.
- amenorrea uterina e vaginale (da alterazioni anatomo-funzionali dell’utero e delle basse vie genitali)
- amenorrea ovarica (causata da alterazioni anatomo-funzionali dell’ovaio)
- amenorrea ipotalamo-ipofisaria (causata da alterazioni anatomo-funzionali dell’adenoipofisi e/o dell’ipotalamo)
- amenorrea causata da alterazione dei meccanismi di feed-back
- amenorrea causata da patologie extragenitali.
Amenorrea uterina e vaginale
Tra le varie alterazioni che interessano l’utero e le basse vie genitali e che possono causare assenza totale di mestruazioni vanno ricordate alcune malformazioni congenite quali l’agenesia (mancato sviluppo) parziale o totale della vagina, l’agenesia uterina, l’atresia cervicale e l’atresia del cavo uterino (ricordiamo che il termine atresia indica assenza di pervietà di un canale o di un orifizio normalmente aperti).
Un’altra causa di amenorrea uterina è rappresentata dalle cosiddette sinechie intracavitarie (le sinechie sono aderenze fra le pareti della cavità di un organo); di norma il problema è legato traumi o eventi flogistici (interventi chirurgici a carico della cavità uterina, raschiamento, interruzione volontaria della gravidanza, curettage ecc.).
Amenorrea ovarica
Esistono vari disturbi che possono dar luogo a un’amenorrea ovarica. Generalmente si distinguono 5 tipologie di problemi:
- disgenesie gonadiche (il termine disgenesia indica un disordine dello sviluppo)
- sindrome dell’ovaio policistico
- menopausa precoce
- sindrome dell’ovaio resistente
- neoplasie ovariche.
Disgenesie gonadiche – Esistono diversi tipi di disgenesia gonadica la cui gravità è molto variabile fra un tipo e l’altro; tra le più note disgenesie gonadiche si ricordano la sindrome di Turner (e le sue varianti), la disgenesia gonadica pura e l’agenesia gonadica completa.
Sindrome dell’ovaio policistico – La sindrome dell’ovaio policistico è una patologia dalle cause sconosciutre caratterizzata da anovulazione od oligo-ovulazione e iperandrogenismo.
Menopausa precoce – La menopausa precoce (nota anche come insufficienza ovarica precoce) è una condizione caratterizzata dalla scomparsa del flusso mestruale prima che la donna abbia raggiunto i 40 anni. Le cause alla base della menopausa precoce non sono sempre identificabili con precisione; la letteratura ha evidenziato una frequente associazione con altre patologie endocrine (spesso si tratta di malattie a carico della tiroide) o disturbi immunologici (solitamente di tipo autoimmune). In alcuni casi sono state identificate cause genetiche o virali (virus della parotite). Non si devono poi dimenticare le forme di menopausa precoce causate da castrazione chirurgica, radioterapia o chemioterapia.
Sindrome dell’ovario resistente – La sindrome dell’ovaio resistente, nota anche come sindrome di Savage, è una patologia caratterizzata da disovulazione; spesso è attribuibile a una disgenesia gonadica presente fin dalla nascita e il cui primo sintomo è proprio l’assenza totale di mestruazioni.
Neoplasie ovariche – Esistono varie forme tumorali a carico dell’ovaio che possono causare l’assenza completa di mestruazioni; fra esse vanno ricordate l’arrenoblastoma e il disgerminoma; il primo è un tumore dell’ovaio non particolarmente frequente caratterizzato dal fatto che secerne androgeni per cui nella donna colpita si accentuano i caratteri maschili; il secondo è una forma tumorale che trae la sua definizione dal fatto che è costituito da cellule germinali indifferenziate che proliferano senza differenziarsi in senso maschile o femminile.
Amenorrea ipotalamo-ipofisaria
Si tratta di una forma legata a un’alterazione della produzione ciclica delle gonadotropine (FSH od ormone follicolo-stimolante, LH od ormone luteinizzante, hCG o gonadotropina corionica umana) a causa di un deficit ipotalamo-ipofisario che può riconoscere cause di svariata natura.
Si possono distinguere due grandi categorie:
- amenorree dovute a turbe funzionali dell’ipotalamo
- amenorree dovute a lesioni organiche ipotalamo-ipofisarie.
Appartengono alla prima categoria l’amenorrea psicogena (disturbo che si verifica generalmente in donne di giovani età sottoposte a pressioni psicologiche piuttosto intense (esami universitari, diete drastiche ecc.), quella da anoressia nervosa, quella da gravidanza immaginaria (evento molto raro) e quella post-pillola senza galattorrea.
Appartengono invece alla seconda categoria le amenorree dovute ad adenomi ipofisari prolattinosecernenti e a varie sindromi più o meno comuni quali la sindrome di Kallmann, la sindrome di Chiari-Frammel, la sindrome di Argonz del Castello, la sindrome di Sheerman, la sindrome di Forbes-Albright, la sindrome di Sheenan e la sindrome della sella vuota.
I disturbi alimentari sono una delle cause più comuni di amenorrea.
Amenorrea da alterazione dei meccanismi di feed-back
Le amenorree da alterazione dei meccanismi di feed-back si verificano nel periodo adolescenziale e sono quasi sempre associate a micropolicistosi ovarica; di norma si tratta di un problema che ha carattere di transitorietà. Nei rari casi in cui il disturbo non regredisce in modo spontaneo è necessario intervenire con una terapia appropriata perché c’è il rischio di un’evoluzione verso la sindrome dell’ovaio policistico che causa amenorrea irreversibile.
Nelle donne interessate da queste forme il quadro endocrino è caratterizzato da alti livelli di LH, livelli di FSH nella norma o bassi, rapporto LH/FSH >3 e ipersecrezione di androgeni.
Amenorrea da patologie extragenitali
In alcuni casi l’assenza totale di mestruazioni è causata dalla presenza di una patologia extragenitale; fra le malattie extragenitali che possono causare l’assenza di mestruazioni vanno ricordate la sindrome di Cushing, la sindrome di Addison, l’ipotiroidismo e l’ipertiroidismo.
In altri casi l’amenorrea può manifestarsi in associazione a patologie epatiche, drastiche alterazioni del peso (forti aumenti o cali ponderali), patologie metaboliche e scompenso cardiaco.
Diagnosi e terapia
Gli esami clinici rivolti alla ricerca delle cause del disturbo sono basati su test ormonali e di funzionalità ipotalamo-ipofisi-ovarica, esami radiologici (età ossea, stratigrafia della sella turcica) e la TAC per la ricerca di adenomi ipofisari.
La terapia da attuare dopo precisazione diagnostica va rivolta alla rimozione delle cause con farmaci specifici per le varie disfunzioni. Si può ricorrere all’intervento chirurgico per rimuovere impedimenti congeniti o acquisiti specialmente in presenza di tumori.
