Il termine chemioterapia indica l’uso di composti chimici con lo scopo di distruggere organismi di tipo patogeno oppure parassiti; tale termine però è comunemente impiegato per indicare il trattamento che viene utilizzato per combattere le formazioni neoplastiche attraverso la somministrazione dei cosiddetti farmaci antitumorali (talvolta denominati farmaci citotossici o farmaci antiblastici). Per amor di correttezza si dovrebbe quindi parlare più specificamente di chemioterapia antitumorale.
Inizialmente lo scopo della chemioterapia era unicamente quello di trattare le metastasi e, in effetti, quello chemioterapico è tuttora il trattamento di prima scelta durante questa fase della patologia tumorale. Tuttavia, da molti anni, la chemioterapia ha visto allargarsi i propri orizzonti e adesso viene utilizzata molto spesso in associazione alle altre forme di trattamento dei tumori maligni, ovvero la chirurgia e la radioterapia.
Il grande problema dei farmaci chemioterapici è che, in molti casi, la loro efficacia è alquanto limitata e inoltre il loro utilizzo è spesso gravato da notevoli effetti collaterali. Un altro serio problema che si pone durante i trattamenti chemioterapici è la possibile comparsa di farmaco-resistenza (perdita della suscettibilità di un microorganismo a un agente chemioterapico). Comunque sia, il settore della chemioterapia oncologica ha fatto decisi passi in avanti nell’ultimo ventennio tant’è che alcune forme tumorali possono essere guarite completamente grazie ai soli trattamenti chemioterapici. Sfortunatamente però esistono molte forme di cancro che sono decisamente chemio-resistenti e che non traggono il benché minimo giovamento dai trattamenti di questo tipo a prescindere dalla minore o maggiore risposta individuale.
Esistono molte classificazioni della chemioterapia, una delle più pratiche è quella relativa alle sue applicazioni cliniche; in base a tale criterio si distinguono:
- chemioterapia adiuvante
- chemioterapia primaria
- chemioterapia della patologia in fase avanzata.
Si parla di chemioterapia adiuvante quando essa viene utilizzata dopo che il cancro è stato prima trattato chirurgicamente o con radioterapia. Viene impiegata in quei soggetti che, pur non mostrando evidenze cliniche di patologia tumorale, sono sottoposti, in base a determinati parametri prognostici, a un notevole rischio di ricadute. La scelta di effettuare cicli chemioterapici adiuvanti su un determinato tumore viene fatta qualora si siano osservate significative percentuali di risposte terapeutiche positive in pazienti che presentano lo stesso tipo di patologia in fase avanzata; il motivo di tale scelta dipende dal fatto che sono poche le probabilità che la chemioterapia adiuvante abbia efficacia se essa non ha dato esito a risposte positive negli stadi più avanzati della malattia.
La chemioterapia primaria (anche neoadiuvante) viene utilizzata allo scopo di distruggere eventuali micrometastasi relative a tumori che apparentemente sembrano localizzati. A differenza della chemioterapia adiuvante, la somministrazione degli agenti chemioterapici viene effettuata in fase preoperatoria ed è quindi in questo senso che si parla di chemioterapia primaria. Secondo alcuni autori la chemioterapia primaria presenta alcuni vantaggi rispetto a quella adiuvante, in primis sembrerebbe ridotta la possibilità di insorgenza di fenomeni di chemio-resistenza; si ritiene inoltre che una somministrazione primaria dovrebbe essere più efficace in quanto effettuata in assenza dei fenomeni sclerotici correlati agli interventi chirurgici e/o radioterapici che potrebbero impedire un’adeguata concentrazione del farmaco. Esistono però anche dei rischi nell’approccio primario, in primis quello che la malattia non risponda al trattamento e continui a progredire rendendo poi più tardivo, e conseguentemente più difficoltoso, l’intervento chirurgico.
Fra i tumori per quali vengono scelti protocolli di chemioterapia primaria ricordiamo il cancro della mammella, il tumore dell’ano, i tumori laringei, il cancro esofageo, il tumore dello stomaco, il cancro del collo dell’utero, il tumore della vescica, i sarcomi dei tessuti molli e gli osteosarcomi. Non sempre si verifica un miglioramento in termini di prolungamento del periodo di sopravvivenza, ma spesso si sono potuti conservare organi o funzionalità con conseguente miglioramento della qualità della vita del soggetto colpito da tumore.
La chemioterapia della patologia nella fase avanzata o in fase metastatica (da alcuni denominata di induzione) viene utilizzata quando le altre tipologie di trattamento non sono ritenute sufficientemente valide o adeguate. Sebbene i tumori solidi che si presentano con più frequenza (tumori del polmone, tumori del seno, tumori della prostata e tumori gastrointestinali) non possano essere guariti chemioterapicamente, esistono alcune neoplasie che possono essere guarite con il solo utilizzo di questa tipologia di trattamento come, per esempio, i tumori del testicolo, i linfomi non-Hodgkin, il sarcoma di Ewing, il tumore di Wilms ecc.
Chemioterapia di combinazione
La chemioterapia di combinazione (anche polichemioterapia) consiste nell’utilizzo combinato di più farmaci ad azione antineoplastica; l’approccio chemioterapico di combinazione si basa sul principio che l’associazione di due o più farmaci antitumorali mostra generalmente un’efficacia maggiore rispetto a quella del singolo agente chemioterapico.
Per quanto nel corso degli ultimi anni siano stati messi a punto criteri per la scelta delle combinazioni farmaceutiche più efficaci, nella maggior parte dei casi le associazioni di tali farmaci vengono ancora fatte su basi prevalentemente empiriche.
Generalmente vengono associati farmaci attivi singolarmente, che non presentano tossicità sovrapponibile e la cui associazione non comporta riduzioni delle dosi ottimali di ogni singolo farmaco.
Modalità di somministrazione della chemioterapia
Esistono diverse modalità di somministrazione della chemioterapia che variano generalmente a seconda dei farmaci che sono utilizzati. Nella stragrande maggioranza dei casi, i farmaci chemioterapici vengono somministrati tramite infusione endovenosa, meno frequentemente l’assunzione avviene per via orale, decisamente più rare sono le somministrazioni che vengono effettuate tramite iniezioni sottocutanee o intramuscolari.
Dal momento che l’infusione endovenosa è la modalità più frequente, in diversi casi si procede al posizionamento fisso di un catetere in una vena toracica. Questo accade soprattutto quando sono previsti trattamenti chemioterapici a lungo termine oppure nel caso di pazienti in cui non è facile accedere alle vene del braccio. Solitamente la chemioterapia viene somministrata in regime di day hospital, in altri casi è previsto il ricovero, ma è anche possibile che la somministrazione venga effettuata nel domicilio del paziente (soprattutto quando si tratta di farmaci assumibili oralmente).
La somministrazione della chemioterapia viene effettuata generalmente attraverso un certo numero di cicli. I cicli hanno durata diversa a seconda del tipo di farmaco o della combinazione di farmaci. Al termine di un ciclo si ha solitamente un periodo di sospensione allo scopo di permettere al paziente di recuperare dai quasi sempre inevitabili effetti collaterali correlati alla terapia. Il numero dei cicli viene scelto in base all’efficacia del trattamento. Prima che i cicli chemioterapici abbiano inizio devono essere effettuati diversi controlli; innanzitutto si deve verificare se il paziente è in grado, in base a determinati parametri clinici, di ricevere il trattamento; è poi necessario “fotografare” la situazione, verificare cioè la situazione della patologia allo scopo di verificare in seguito se il trattamento produce o meno gli effetti voluti. Durante il ciclo di trattamento vengono solitamente eseguiti esami del sangue per verificare se il paziente è in grado di ricevere i farmaci o se si devono attendere alcuni giorni affinché i parametri ematici rientrino entro determinati range.
Il primo farmaco per la chemioterapia antitumorale fu approvato nell’immediato dopoguerra (1949) ed era una molecola precedentemente utilizzata a scopi bellici.
Effetti collaterali della chemioterapia
Per quanto non tutti i soggetti che vengono sottoposti a chemioterapia subiscano particolari effetti collaterali, nella stragrande maggioranza dei casi tali effetti fanno la loro comparsa. Fra gli effetti collaterali più comuni che si verificano durante i periodi di trattamento chemioterapico vi sono la caduta dei capelli, nausea, vomito, astenia, perdita dell’appetito, stipsi o diarrea, stomatite, alitosi, neuropatia periferica, formicolii, anemia, piastrinopenia (diminuzione dei livelli di piastrine) ecc. Le risposte sono comunque decisamente individuali, c’è chi tollera molto bene i cicli chemioterapici e conduce una vita pressoché normale, pur con tutte le precauzioni del caso, mentre altri soffrono molto la situazione con inevitabili ripercussioni negative sulla qualità della vita.
Per alcuni degli effetti collaterali sopradescritti è possibile, previa prescrizione dell’oncologo, assumere farmaci che li contrastino, per esempio farmaci antivomito (antiemetici) o farmaci antidiarroici.
Critiche alla chemioterapia
Poiché in molti casi la chemioterapia (come nel caso della radioterapia) non è in grado di allungare significativamente la vita del paziente, si pone il problema etico di cercare di curare comunque il paziente o evitargli un accanimento terapeutico che comunque comporta importanti effetti collaterali. Si pensi per esempio a un paziente affetto da tumore all’esofago, inoperabile, con aspettativa di vita di cinque, sei mesi. Che senso avrebbe sottoporlo a chemioterapia e radioterapia, ammesso e non concesso che queste pratiche possano allungargli la vita di una settimana?
Le critiche alla chemioterapia come “scelta obbligata” (spesso frutto di un delirio di onnipotenza del medico che non sa spiegare chiaramente ai parenti del paziente che “non c’è nulla da fare”) sono oggi meno severe che in passato, visto che in diverse forme tumorali i risultati sono tangibili, ma restano del tutto valide per quei casi ancora oggi “senza speranza”.
