Una fistola anale è un piccolo tunnel infetto che connette l’ano con la cute circostante; la fistola anale si sviluppa nella linea ano-rettale, la zona anatomica che separa il retto dall’ano; in questa zona sono presenti le ghiandole anali (anche ghiandole di Hermann e Desfosses); le fistole anali sono quasi sempre la conseguenza di un processo infettivo a carico di dette ghiandole che, con il passar del tempo, finisce per degenerare in ascesso; le fistole anali rappresentano la principale complicanza di tale ascesso.
Sostanzialmente, l’ascesso anale e la fistola anale rappresentano i passaggi evolutivi di uno stesso processo patologico; il primo è la complicanza acuta di un processo infettivo, mentre la seconda rappresenta la forma cronica. Si tratta di due condizioni patologiche strettamente connesse; non può formarsi una fistola anale senza che primi si formi un ascesso.
Perché si formano le fistole
I fattori che possono favorire la formazione di una fistola anale sono numerosi; fra questi si ricordano soprattutto:
- colite ulcerosa
- diverticolite
- malattia di Crohn (i dati presenti in letteratura evidenziano che in circa la metà di coloro che sono affetti da questa patologia si sviluppa, nel corso della vita, almeno una fistola anale)
- ulcera anale
- immunodepressione
- tumore del colon retto
- patologie sessualmente trasmissibili
- complicanze di operazioni chirurgiche all’intestino.
Sono i soggetti di sesso maschile a essere maggiormente interessati dallo sviluppo di fistole anali; queste si sviluppano più frequentemente in persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni circa.
Tipologie
Esistono vari modi di classificare le fistole anali; a seconda della loro struttura si distinguono fistole anali rettilinee (è presente un unico canale di comunicazione), con diramazioni (sono presenti più canali) e a ferro di cavallo (collegano lo sfintere anale alla cute circostante passando prima per il retto).
La classificazione più utilizzata è come quella di Parks che prevede cinque tipologie di fistole; può aiutarci nella sua comprensione l’immagine sottostante:
- fistole anali superficiali – sotto sia allo sfintere anale interno sia al complesso sfinterico esterno
- fistole anali intersfinteriche – tra lo sfintere interno e il complesso sfinterico esterno, all’interno dello spazio intersfinterico
- fistole anali transfinteriche – dallo spazio intersfinterico attraverso il complesso sfinterico esterno
- fistole anali soprasfinteriche – escono dallo spazio intersfinterico al di sopra del muscolo pubo-rettale e penetrano nel muscolo elevatore prima di dirigersi verso la cute
- fistole anali extrasfinteriche – passano al di fuori dello sfintere esterno e penetrano nel retto attraverso il muscolo elevatore.
Segni e sintomi di fistola anale
I segni e i sintomi che caratterizzano le fistole anali sono numerosi.
La fase iniziale della patologia è asintomatica; con il passare del tempo però il soggetto inizia ad avvertire numerosi disturbi; una fistola anale, infatti, procura al soggetto un fastidioso senso di irritazione a livello anale; sono praticamente sempre presenti prurito e gonfiore; questi problemi si acutizzano al momento della defecazione nel corso della quale si possono registrare anche perdite contenute di muco e materiale purulento. In alcune circostanze, in particolar modo quando la defecazione è difficoltosa il dolore è intensissimo, al limite dell’insopportabilità.
Le perdite ematiche durante la defecazione, anche se non particolarmente copiose, sono generalmente presenti; talvolta si registrano perdite di muco o pus dall’orifizio anale indipendentemente dall’atto defecatorio.
In alcuni soggetti si registra anche un lieve rialzo della temperatura corporea.
Se la situazione viene trascurata, esiste il forte rischio di una degenerazione della situazione; nel peggiore dei casi, il processo infiammatorio cronico legato all’ascesso anale può predisporre allo sviluppo di processi neoplastici.
Nei soggetti con sistema immunitario compromesso, la fistola anale può degenerare in gangrena di Fournier, una seria forma di fascite necrotizzante che interessa i genitali e l’inguine.
Diagnosi
La diagnosi di fistola anale richiede l’esecuzione di una visita proctologica; dopo l’esame anamnestico, lo specialista effettuerà un esame fisico che, a seconda dei casi, può essere effettuato in anestesia locale.
Individuare la presenza di una fistola anale non è questione particolarmente complessa; più complicato risulta invece individuare il percorso preciso del canale fistoloso; in questo può essere d’aiuto, ma non sempre l’esame si rivela risolutivo, l’esecuzione di un’ecografia endoanale, un esame che si avvale di una particolare sonda.
Nel caso di fistole anali con varie diramazioni è spesso necessario il ricorso alla risonanza magnetica perianale.
Fistola anale: la cura
La guarigione spontanea di una fistola anale non è un evento impossibile, ma va precisato che si tratta di un’evenienza molto rara.
Gli approcci terapeutici sono sostanzialmente di due tipi: farmacologico e chirurgico.
Le tipologie di farmaci utilizzate sono gli antibiotici, gli immunomodulanti e gli immunosoppressori; sfortunatamente, in linea generale, l’efficacia del trattamento farmacologico non dà risultati eclatanti nel senso che, seppur si registri un buon miglioramento nel corso del trattamento, si hanno spesso recidive una volta che tale trattamento viene interrotto; un’eccezione è costituita dalla terapia immunomodulante sistemica effettuata nel caso di fistole anali sviluppatesi in soggetti affetti dalla malattia di Crohn; in questi soggetti, infatti, la terapia farmacologica induce spesso una rapida e duratura guarigione in buona parte dei pazienti trattati.
Esistono molti tipi di intervento ai quali si può ricorrere in caso di fistola anale; la scelta del metodo più opportuno è compito dello specialista.
Il frequente verificarsi di recidive che si registra dopo l’interruzione della terapia farmacologica costringe, di fatto, il ricorso al trattamento chirurgico.
Esistono molti tipi di intervento ai quali si può ricorrere in caso di fistola anale; la scelta del metodo più opportuno è compito dello specialista che deciderà il da farsi in base alla serietà della situazione e alla sua esperienza. Lo scopo della chirurgia è quello di rimuovere definitivamente il processo suppurativo mantenendo la continenza anale.
Gli interventi chirurgici principali sono:
- fistulotomia
- fistulectomia
- setone
- fistulectomia in due tempi
- flap endorettale
- chiusura della fistola con colla di fibrina
- chiusura della fistola con tappi medicati
- tecnica LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
- tecnica VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment).
Di seguito una brevissima descrizione dei tipi di intervento più avanzati, la tecnica LIFT e la tecnica VAAFT.
La tecnica LIFT, ovvero la legatura del tratto intersfinterico della fistola, è una procedura che tramite un’incisione consente di raggiungere la fistola anale nello spazio intersfinterico; una volta che la si è isolata, si procede con la sua legatura; la tecnica prevede la conservazione funzionale dello sfintere, ma non sempre si riesce a evitare la perdita della continenza anale.
La tecnica VAAFT è una metodica che consiste nell’identificare e seguire il canale fistoloso con l’aiuto di un piccolo endoscopio e trattarlo tramite diatermocoagulazione sotto visione; viene inoltre chiusa la porta interna. Si tratta di una tecnica piuttosto nuova e ancora mancano conferme definitive sulla sua efficacia; secondo molti autori comunque è da considerarsi, con i dovuti aggiustamenti, la tecnica del futuro.
Di norma la chirurgia delle fistole anali non richiede il ricorso all’anestesia generale; alcuni medici consigliano di assumere farmaci lassativi e raccomandano al paziente di praticare una dieta ricca di fibre nei giorni precedenti l’intervento. Prima dell’operazione chirurgica è necessario un digiuno di almeno 6-8 ore; è possibile che alcune ore prima dell’intervento venga richiesta l’esecuzione di un clistere di pulizia.
Gli interventi più semplici vengono effettuati in regime di day-hospital, mentre i casi più complessi richiedono un ricovero di alcuni giorni.
Le attività fisiche e sportive dovranno essere ridotte nelle prime due-tre settimane dopo l’intervento; si deve evitare di praticare sport, praticare sesso anale, sollevare pesi e fare lunghi viaggi in automobile.
Fondamentale un’accuratissima igiene della ferita operatoria.
