La frattura della clavicola è un evento traumatico considerato piuttosto frequente; essa rappresenta da sola poco meno della metà delle fratture che interessano la spalla e circa il 5% delle fratture in generale.
Sono i soggetti di sesso maschile quelli maggiormente interessati dal problema (rapporto maschi-femmine 3:1). La clavicola risulta essere l’osso più frequentemente fratturato al momento della nascita; la frattura della clavicola, infatti, si registra in poco meno del 2% dei parti vaginali e in poco meno dell’1% dei bambini nati vivi; in questi casi il problema interessa in egual misura sia i maschi che le femmine.
Prima di entrare nei dettagli dell’argomento, un brevissimo cenno relativo alla parte interessata dal trauma, la clavicola: si tratta di un osso lungo e sottile a forma di S che collega lo sterno con la scapola; è uno dei tre ossi che costituiscono l’articolazione della spalla; fra le sue funzioni c’è quella di protezione dei polmoni e dei vasi ematici sottostanti; per approfondimenti rimandiamo comunque al nostro articolo Anatomia della spalla.
Frattura della clavicola: criteri di classificazione
Esistono vari tipi di classificazione della frattura della clavicola; uno di questi è la classificazione di Almann; essa prevede la distinzione delle fratture clavicolari in tre gradi:
- I grado: frattura del terzo medio della clavicola
- II grado: frattura del terzo laterale
- III grado: frattura del terzo mediale.
Le fratture del I grado sono quelle più frequenti; quelle di II grado sono frequentemente associate a pseudoartrosi e a ritardi del consolidamento osseo, mentre quelle di III grado sono le più rare.
La classificazione però più accettata a livello internazionale è quella di Edinburgh; è piuttosto complessa, ma è anche la più dettagliata e completa come si può notare dall’immagine sottostante (da notare la distinzione fra frattura composta e scomposta):
Frattura della clavicola: le cause
Trattandosi di una frattura relativamente frequente anche in ambito pediatrico, è interessante distinguere le cause di frattura della clavicola facendo riferimento sia ai casi nell’adulto sia ai casi pediatrici. Nei due paragrafi successivi le cause principali della frattura della clavicola nei soggetti adulti e quelle relative ai neonati e ai bambini.
Fratture della clavicola: l’adulto
Nell’adulto le cause di fratture alla clavicola possono essere essenzialmente distinte in tre categorie:
- frattura della clavicola da trauma diretto alla spalla (tipicamente caduta sulla spalla in laterale o sulla mano ipertesa)
- frattura della clavicola da trauma conseguente ad attività sportive (sport di contatto – tipico il caso del rugby -, sport invernali, ciclismo, equitazione ecc.)
- frattura della clavicola da incidente stradale (cadute dalla bicicletta, dalla moto, incidente d’auto ecc.).
I fattori di rischio più comuni nell’adulto sono l’età avanzata, la presenza di osteoporosi e di patologie ossee congenite, i disordini di tipo alimentare (forte carenza di calcio nella dieta) e la partecipazione ad attività sportive a rischio (vedi sopra).
Nei soggetti in età adulta, la densità ossea è molto maggiore rispetto a quella che si registra nei bambini e, conseguentemente, la forza occorrente per la frattura è decisamente superiore a quella che può provocare il problema nei più piccoli; in soggetti adulti con una buona densità ossea, quindi, la probabilità di subire questo tipo di lesione diminuisce (diverso il caso di soggetti con problemi ossei e di quelli in età particolarmente avanzata); si registra però un aumento del rischio di complicanze.
La frattura della clavicola è il tipo di frattura più comune fra quelle subite dai ciclisti
Fratture della clavicola in ambito pediatrico
In ambito pediatrico, le fratture della clavicola possono essere imputate a:
- complicazioni relative alla presentazione podalica
- traumi diretti.
In ambito neonatale sono stati individuati alcuni fattori di rischio; i più comuni sono:
- travaglio prolungato
- elevata lunghezza alla nascita
- elevato peso alla nascita
- distocia della spalla
- strumentazione utilizzata nel corso del parto.
Un breve cenno alla distocia della spalla; si tratta di una complicanza piuttosto seria del parto, fortunatamente piuttosto rara, con conseguenze che possono essere molto gravi sia per la madre che per il nascituro, indipendentemente dalla correttezza del trattamento. Di fatto si verifica una mancata espulsione delle spalle del feto a causa di un diametro spalla-spalla superiore al diametro del bacino materno; la testa è in via di disimpegno e il feto risulta incastrato nel bacino della madre; non è più in grado di rientrare, ma ha difficoltà a uscire; a questo punto il parto cesareo non è più possibile e l’uscita per via vaginale risulta obbligata.
Nei bambini le fratture che si registrano con maggiore frequenza sono le fratture a legno verde; le ossa dei bambini sono più morbide e anche più flessibili di quelle degli adulti; hanno quindi una maggior propensione a “piegarsi” piuttosto che a rompersi del tutto; la flessibilità che caratterizza le ossa dei bambini può causare una “frattura a legno verde”, l’osso è “crepato”, ma non rotto del tutto; la curiosa denominazione deriva dal fatto che l’evento ricorda ciò che accade quando si prova a rompere un bastone di legno verde.
Nei neonati, i sintomi tipici della frattura della clavicola sono crepitio, edema e una protuberanza dell’osso apprezzabile sia visibilmente sia alla pressopalpazione. I movimenti dell’arto interessato dal trauma possono essere ridotti o addirittura assenti; in questi casi è opportuno valutare eventuali complicazioni; una delle più importanti, e che riguarda circa il 12% dei casi, è la cosiddetta paralisi di Erb.
Nel caso di fratture della clavicola senza complicazioni il trattamento è particolarmente semplice; l’arto viene immobilizzato per una o due settimane; nel corso di questo periodo si formerà un callo osseo che consentirà un celere recupero. Negli anni dell’infanzia, la frattura della clavicola si verifica soprattutto (80% dei casi) a livello del terzo mediale.
Segni e sintomi
Il sintomo di maggiore importanza nella frattura è il dolore; generalmente esso si associa a ematoma; altri sintomi spesso registrati in questo tipo di frattura sono tumefazione e asimmetria della spalla, a volte associata a deformità; in alcuni casi il paziente assume una posizione antalgica (porta il braccio interessato aderente al corpo, il gomito è flesso e sorretto dall’arto sano).
La sintomatologia può essere lieve o addirittura silente quando ci si trova in condizioni di riposo, ma il movimento omolaterale del braccio o del capo procurano dolore; nel corso dei movimenti è talvolta possibile avvertire una sorta di scricchiolio causata dallo sfregamento dei capi della frattura.
Diagnosi
La diagnosi di frattura della clavicola non è particolarmente complessa e spesso può essere sufficiente il solo esame clinico; si tratta, infatti, di una lesione facilmente osservabile e ben palpabile. La palpazione della zona deve essere eseguita con una certa circospezione per evitare il rischio di complicazioni a livello neurovascolare.
La diagnosi di frattura della clavicola può essere confermata da test strumentali quali la radiografia, la TAC e la RMN.
Le fratture della clavicola, in particolar modo quelle relative al terzo medio, possono essere causa di complicazioni, anche di una certa serietà, ad altre strutture anatomiche; è quindi fondamentale effettuare una valutazione anche in tal senso; a livello di apparato respiratorio, per esempio, si possono verificare emotorace o pneumotorace; a livello dell’apparato nervoso si possono riscontrare lesioni a carico del plesso brachiale, mentre a livello di apparato circolatorio potrebbero essersi verificate lesioni a carico della vena ascellare, della vena giugulare interna e dei vasi succlavi. Se nel corso dell’esame obiettivo si sospetta la presenza di una o più lesioni ad altre strutture si ricorrerà a test diagnostici opportuni (RDX del torace, esame neurologico e angiografia).
Frattura della clavicola: il trattamento
Il trattamento della frattura della clavicola può essere di tipo conservativo oppure di tipo chirurgico. Curiosamente, diversamente da quanto accade per fratture relative ad altre strutture anatomiche, il trattamento della frattura della clavicola è tuttora oggetto di accese discussioni e disaccordo fra i vari autori.
Il trattamento conservativo della frattura della clavicola sembra essere ancora oggi quello più frequentemente utilizzato, anche se, rispetto al passato, si registra una minore resistenza al ricorso alla chirurgia.
Le metodiche principali del trattamento conservativo sono essenzialmente due: il bendaggio speciale a “otto” (B.S.O.) e il bendaggio funzionale di immobilizzazione che può essere eseguito con varie tecniche.
L’opzione chirurgica viene scelta generalmente in base alla presenza di determinate condizioni quali, per esempio, frattura esposta associata a lesioni cutanee, frattura a rischio di esposizione, frattura del terzo distale associata a compromissione dell’articolazione acromion-clavicolare (o acromion-claveare), frattura comminuta (dicesi di frattura in cui l’osso è rotto in vari punti, con formazione di piccoli frammenti), soggetto con varie lesioni traumatiche, presenza di complicazioni ecc. Esistono diverse tipologie di intervento chirurgico che possono essere adottate nel trattamento della frattura della clavicola come, per esempio, i fili di Kirschner, i chiodi intramidollari, placche e viti, fissatori esterni ecc. Anche sulla scelta della tecnica chirurgica non mancano discussioni fra gli addetti ai lavori; attualmente la tecnica maggiormente preferita è quella di placca e viti.
Guarigione e recupero
Di norma, se non insorgono complicazioni, la frattura della clavicola guarisce in un periodo variabile tra le 3 e le 12 settimane; più precisamente: occorrono 3-4 settimane nei bambini, 6-8 settimane negli adolescenti, 8-12 settimane negli adulti.
Per quanto concerne i soggetti che praticano sport, la ripresa delle attività può iniziare durante il periodo di recupero nel caso di attività sportive che non sollecitano eccessivamente la parte (per esempio il ciclismo); le cose cambiano ovviamente nel caso nel caso degli sport di contatto (rugby in primis) e di quelli in cui l’articolazione della spalla viene sollecitata in modo importante; in questi ultimi casi, l’atleta può tornare ad allenarsi soltanto a guarigione avvenuta e soltanto dopo che il dolore è completamente scomparso.
Complicanze
Come già accennato, la frattura della clavicola non è scevra da complicanze, anche se, tale evenienza risulta piuttosto rara. Tali complicanze possono sopraggiungere sia nel caso di trattamento conservativo, sia nel caso di trattamento chirurgico.
Fra le principali ricordiamo pseudoartrosi (interessa circa 6 soggetti su 100), mancato consolidamento osseo, deformità (evenienza legata all’eccessiva formazione di callo osseo nel corso del periodo di guarigione), sindrome dello stretto toracico (un quadro patologico da compressione neurovascolare a carico della radice degli arti superiori), compressione del plesso brachiale e artrite acromion-clavicolare.
