L’incontinenza urinaria è un disturbo che può penalizzare molto pesantemente la qualità della vita di una persona.
Con incontinenza urinaria si intende indicare l’incapacità di trattenere le urine in vescica. L’International Continence Society (ICS) la definisce testualmente come “l‘emissione involontaria di urina in luoghi e tempi inappropriati, oggettivamente dimostrabile e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale“.
Il fenomeno dell’incontinenza urinaria non è di facile quantificazione, ma si tratta sicuramente di un problema di notevole diffusione; secondo stime recenti, in Europa, poco meno del 10% della popolazione di età superiore ai 20 anni soffre di questo disturbo. Nel nostro Paese si stimano in circa 3 milioni le persone soggette a fenomeni di incontinenza urinaria più o meno gravi.
Il sesso femminile risulta quello maggiormente colpito; si calcola, infatti, che circa il 40% delle donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni, abbia un problema di incontinenza urinaria più o meno severo; la percentuale tende a salire con l’età e in particolar modo una volta superati i 65 anni. Non mancano comunque casi di donne giovani che lamentano il disturbo in questione.
Tutti gli autori però sono concordi nel ritenere molto difficile individuare l’incidenza reale del fenomeno che, con molta probabilità, è sottostimato.
Soprattutto nelle donne, sopra i 50 anni l’incontinenza urinaria è abbastanza comune
Classificazione
Varie sono le classificazioni dell’incontinenza urinaria. Una pratica suddivisione clinica di questo disturbo distingue le seguenti forme:
- incontinenza urinaria da urgenza (urge incontinence)
- incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence)
- incontinenza urinaria mista (mixed incontinence)
- incontinenza urinaria da risata (giggle incontinence)
- incontinenza urinaria durante il rapporto sessuale (sex incontinence)
- incontinenza urinaria goccia a goccia (dribbling incontinence).
Incontinenza urinaria da urgenza
L’incontinenza urinaria da urgenza (anche incontinenza urinaria per imperiosità) è una forma di incontinenza urinaria piuttosto comune nelle persone anziane; il soggetto che ne soffre avverte l’imperiosa necessità di urinare e non riesce a rimandare il momento della minzione, le espulsioni di urina sono frequenti e quasi mai abbondanti; generalmente le cause sono da ricercarsi nell’iperattività della vescica o nell’instabilità dell’uretra.
Incontinenza urinaria da sforzo
L’incontinenza urinaria da sforzo si presenta durante il compimento di sforzi che comportano l’aumento della pressione intra-addominale, come per esempio i colpi di tosse, gli starnuti, le risate, lo svolgimento di un’attività sportiva, il salire le scale, il sollevamento di un peso (per esempio prendere in braccio un bambino o sollevare la borsa della spesa o una valigia) e ne sono colpiti quei soggetti che presentano un indebolimento dei muscoli e dei tessuti pelvici, indebolimento che può dipendere dalle cause più svariate (lesioni muscolari, modificazioni ormonali, operazioni chirurgiche, traumi, radioterapia e, nelle donne, gravidanza e parto).
Il meccanismo che si verifica nell’incontinenza da sforzo è il seguente: a causa dell’indebolimento dei muscoli della pelvi si ha una discesa del collo della vescica con il conseguente malfunzionamento dello sfintere interno che non è più in grado di restare chiuso in modo soddisfacente. Sfortunatamente, le perdite urinarie non sono precedute dalla sensazione di orinare e questo, com’è facilmente intuibile, è causa di diversi problemi.
In alcuni casi l’incontinenza da sforzo è associata ad altre condizioni quali atrofia vaginale, cistocele o prolasso genitale.
Esistono tre gradi di incontinenza da sforzo; si parla di incontinenza urinaria di primo grado quando si hanno perdite di urina in seguito a risate, starnuti o tosse; si ha incontinenza urinaria di secondo grado quando le perdite avvengono nel sollevare un peso oppure nel salire le scale; si parla invece incontinenza urinaria di terzo grado se si hanno perdite urinarie quando si è in posizione eretta, ma non quando siamo stesi.
Incontinenza da sforzo e sport – L’incontinenza urinaria da sforzo, come accennato in precedenza, può presentarsi anche in caso di attività sportiva; in questo caso, oltre al disagio comune a tutti i soggetti, il problema può ridurre drasticamente la qualità dell’attività fisica.
Di fatto, ogni attività sportiva, in particolar modo se intensa, ha ripercussioni, più o meno accentuate, sull’attività dei muscoli addominali, dei muscoli diaframmatici e dei muscoli del pavimento pelvico. Maggiori sono gli sforzi effettuati dall’atleta e maggiore è il rischio di perdite involontarie di urina.
Il problema in questione affligge maggiormente gli atleti di sesso femminile sia per ragioni anatomiche sia per il maggior numero di eventi che possono scatenare la condizione (gravidanza in primis). Non è affatto facile, se non impossibile, per le donne che accusano problemi di incontinenza urinaria da sforzo dopo una gravidanza, ritornare esattamente nelle condizioni di prima senza ricorrere a trattamenti di vario tipo; che questi siano di tipo farmacologico, conservativo o chirurgico dipende ovviamente dai casi particolari.
Altre forme di incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria mista è caratterizzata dalla presenza contemporanea di due o più forme di incontinenza; l’associazione più frequente è quella fra urge incontinence e stress incontinence, ma talvolta vi è anche la presenza della sex incontinence.
Si ritiene che l’incontinenza mista rappresenti, nel nostro Paese, la forma più frequente.
L’incontinenza urinaria da risata (anche enuresi risoria) provoca una minzione involontaria a seguito di risate rumorose e abbastanza prolungate; è tipica di soggetti in età adolescenziale soprattutto di sesso femminile.
Nella sex incontinence si ha una perdita involontaria di liquido urinario durante il rapporto sessuale.
Nell’incontinenza urinaria goccia a goccia il liquido urinario fuoriesce o quando si è raggiunto il massimo livello di riempimento della vescica (ciò avviene nel caso si soffra di ritenzione urinaria cronica) o quando vi sono deficit a livello del muscolo detrusore o ancora quando è presente un’ostruzione a livello uretrale. Può essere espressione dell’incontinenza da rigurgito.
L’incontinenza urinaria da rigurgito si manifesta nel caso la vescica sia troppo piena e vi sia un eccessivo aumento della pressione intravescicale a causa dell’impossibilità di ulteriore distensione dell’organo. In pratica, non si riesce mai a svuotare completamente la vescica per cause ostruenti di tipo anatomico (ipertrofia prostatica, tumore della prostata, stenosi uretrale, prolasso urogenitale ecc.) o per cause di tipo neurologico, si parla in quest’ultimo caso di vescica neurologica, locuzione che indica l’alterazione dei meccanismi vescico-sfinterici causata da patologie di tipo neurologico (ictus, morbo di Parkinson, neoplasie cerebrali, neuropatia diabetica, traumi a livello del midollo spinale, sclerosi multipla ecc.).
Incontinenza urinaria: femminile e maschile
Nei soggetti di sesso femminile i maggiori fattori di rischio per lìincontinenza urinaria sono rappresentati dal sovrappeso (in caso di IMC>27,3 il rischio aumenta di circa 2,5 volte rispetto alla norma), dalla gravidanza (due gravidanze raddoppiano la probabilità di rischio, se le gravidanze sono più di due il rischio aumenta ancora del 10%), dalle infezioni urinarie ricorrenti (il rischio aumenta di 2,2 volte) e dalla chirurgia urologica (rischio raddoppiato).
Negli uomini i fattori di rischio più significativi sono le infezioni urinarie ricorrenti (rischio aumentato di 12,5 volte rispetto alla norma), le patologie di tipo neurologico (il rischio aumenta di circa 6 volte), la chirurgia urologica (rischio aumentato di circa 2,6 volte) e la rimozione della prostata (rischio raddoppiato).
Diagnosi
La storia clinica del paziente e una valutazione di tipo generale sono i primi strumenti che consentono al medico di formulare una diagnosi preliminare di incontinenza urinaria dopodiché potranno eventualmente essere richiesti accertamenti di tipo clinico che consistono principalmente in esami urodinamici eventualmente accompagnati da esami complementari.
Gli esami urodinamici sono i seguenti:
- Colpocistogramma (esame ormai in disuso, è una radiografia di vescica, vagina e retto).
- Cistomanometria (esame che consente la valutazione della funzionalità del muscolo detrusore e la misurazione della pressione all’interno della vescica. Permette di raccogliere informazioni relative alla capacità volumetrica della vescica, alla sua stabilità e sensibilità e alla sua capacità di adattamento all’aumentare del volume di liquido, la cosiddetta compliance).
- Elettrofisiologia perineale (è un esame che viene prescritto nel caso si sospettino patologie neurologiche a livello centrale o periferico).
- Elettromiografia analitica e dinamica (l’elettromiografia analitica permette di analizzare l’attività dei muscoli del perineo e serve a mettere in evidenza eventuali problematiche neurologiche a livello periferico; l’elettromiografia dinamica è utilizzata per la registrazione dell’azione dello sfintere striato nella fase di riempimento vescicale durante l’effettuazione di una cistomanometria; serve a evidenziare quantitativamente l’attività elettrica muscolare).
- Flussometria (esame non invasivo, semplice e non dispendioso che serve per misurare il volume di urina che viene espulsa durante la minzione per unità di tempo. È consigliabile, dopo la valutazione flussometrica, valutare anche il cosiddetto RPM, il residuo vescicale postminzionale cioè il volume residuo di urina che permane eventualmente in vescica dopo la minzione).
- Sfinterometria (esame che serve per misurare la pressione uretrale sia a riposo che sotto sforzo. Permette di evidenziare un’eventuale instabilità a livello uretrale).
- Sfinterometria istantaneo minzionale (esame che permette di valutare il livello qualitativo delle contrazioni del muscolo detrusore e del rilassamento degli sfinteri. Si analizzano le pressioni della vescica e dell’uretra sia prima che dopo l’atto minzionatorio, le contrazioni dopo la minzione e il rilassamento sfintereo).
- Video-urodinamica – Si tratta di un esame che combina il controllo radiologico e la registrazione elettronica dei dati nel corso del riempimento e dello svuotamento della vescica. Il test è in grado di fornire informazioni a carattere morfologico e funzionale e l’accuratezza diagnostica è da considerarsi molto elevata. Grazie a questo test, inoltre, si ha la possibilità di classificare con esattezza l’incontinenza urinaria da sforzo. I problemi principale di questo esame sono gli alti costi e l’esposizione ai raggi X.
Gli esami complementari consistono in:
- Cistografia (anche cistouretroscopia; è un esame che permette di visualizzare, con l’aiuto di un mezzo di contrasto, le parti interne dell’uretra, della prostata, del collo della vescica e della vescica stessa. Si effettua tramite uno strumento denominato cistoscopio che viene inserito in vescica tramite il condotto uretrale).
- Ecografia (esame con il quale si analizza la condizione dei reni e che permette di verificare l’eventuale presenza di calcoli, sia nei reni che nella vescica).
- Esame citobatterico delle urine (esame che permette di rilevare l’eventuale presenza di infezioni urinarie).
Il trattamento dell’incontinenza urinaria
Ci sono tre tipi di trattamento dell’incontinenza urinaria: farmacologico, chirurgico e riabilitativo.
Trattamento farmacologico – Alcuni farmaci (ossibutinina e tolterodina) (desmopressina).
Sono molti i farmaci che sono utilizzati nel trattamento dell’incontinenza urinaria; alcuni vengono generalmente prescritti per la loro capacità di ridurre la contrattilità della vescica; altri farmaci per uso topico (estrogeni) vengono prescritti per aumentare la tonicità della muscolatura liscia della zona cervico-uretrale; vi sono poi farmaci utilizzati per la loro capacità di ridurre la produzione urinaria ecc.
Fra le classi farmacologiche impiegate ricordiamo quelle degli antimuscarinici (per esempio ossibutinina, darifenacina, solifenacina, tolterodina, iosciamina e cloruro di trospio), degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (duloxetina) e gli antidepressivi triciclici.
Trattamento chirurgico – Esistono varie tipologie d’intervento chirurgico per il trattamento dell’incontinenza urinaria.
La tecnica chirurgica più nota e comunemente utilizzata è la colposospensione di Burch considerata unanimemente il gold standard. Questa tecnica è stata introdotta da John Burch nel 1961 e a essa si fa ricorso per trattare l’incontinenza urinaria da sforzo sia la prima volta sia nel caso di recidive. Dai dati presenti in letteratura questa tecnica produce risultati favorevoli nel lungo termine nella stragrande maggioranza dei casi (85-90% circa).
La colposcopia di Burch è un intervento chirurgico relativamente semplice per il quale non è necessario effettuare l’isterectomia. Può essere effettuato sia in laparoscopia sia in laparatomia. La prima opzione viene generalmente consigliata a donne giovani che desiderano avere ulteriori gravidanze, mentre l’altra opzione è indicata nei soggetti in cui l’intervento endoscopico presenta controindicazioni. La tecnica laparoscopia è minimamente invasiva e ha il vantaggio di ridurre i tempi di ricovero, ma non vi sono ancora sufficienti studi che dimostrino che i suoi risultati siano altrettanto validi di quelli che vengono ottenuti con l’intervento in laparatomia.
Per effettuare la colposospensione di Burch è necessario il ricorso all’anestesia generale. Lo scopo principale di questa operazione è quello di supportare l’uretra stabilizzandola; ciò è possibile posizionando, in prossimità della parete vaginale, due punti di sutura per ogni lato; uno viene posizionato lateralmente all’uretra, mentre l’altro lateralmente al collo vescicale. In seguito tali punti vengono ancorati al cosiddetto legamento di Cooper.
Un’altra tipologia di intervento per l’incontinenza urinaria è la T.V.T. (Tension free Vaginal Tape); trattasi di una tecnica relativamente recente (venne ideata nel 1994 da Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros ed è stata introdotta nel nostro Paese nel 1997). Nel corso degli anni la tecnica ideata originariamente ha subito diverse modifiche allo scopo di renderla il meno invasiva possibile e accelerare i tempi di recupero.
Attualmente si distinguono tre tipologie di T.V.T.: la T.V.T. di prima generazione (anche T.V.T. retro-pubica), la T.V.T. di seconda generazione (anche T.V.T trans-otturatoria) e la T.V.T. di ultima generazione (anche mini T.V.T.). A prescindere dalla variante, l’intervento consiste nel posizionamento di un nastro in rete di prolene che comprime l’uretra solo quando è necessario e cioè nel momento di massimo sforzo.
La mini T.V.T., la tecnica più recente, è caratterizzata da un’invasività minima tant’è che, potenzialmente, può essere utilizzata in regime di day surgery. Questa tipologia di intervento prevede un’incisione sottouretrale in vagina senza che sia necessaria alcuna incisione cutanea, cosa che ha notevoli vantaggi anche dal punto di vista prettamente estetico.
Colposospensione e T.V.T. non sono le uniche tecniche chirurgiche utilizzabili in caso di incontinenza urinaria, ma, attualmente, sono quelle più utilizzate.
Trattamento riabilitativo – La riabilitazione viene effettuata tramite diverse metodiche (biofeedback, stimolazione elettrica funzionale, riabilitazione minzionale ecc.). Lo scopo della stimolazione elettrica funzionale è quello di migliorare i meccanismi di chiusura uretrale e di inibire il muscolo detrusore. Il biofeedback è una tecnica attraverso la quale si intende ripristinare il meccanismo della continenza insegnando ai pazienti a utilizzare correttamente i muscoli del piano pelvico. La riabilitazione minzionale consiste in una ginnastica pelvica atta a favorire il controllo minzionatorio.
Ausili per l’incontinenza urinaria
In commercio sono reperibili diversi tipi di ausili anti-incontinenza urinaria tra i quali ricordiamo gli appositi pannoloni, le guaine peniene, dispositivi vaginali ecc. In determinate condizioni, alcuni ausili sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
Chiudiamo il nostro articolo sull’incontinenza urinaria con alcune informazioni relative all’apparato deputato all’escrezione delle urine, ovvero l’apparato urinario detto anche apparato escretore.
L’apparato urinario è formato dai reni e dalle loro vie escretrici ovvero gli ureteri, l’uretra e la vescica. Il rene è un organo di colore rosso, lungo circa 12 cm, largo 7 e pesante circa 150 g nell’uomo e 135 nella donna; la forma ricorda quella di un fagiolo. È circondato da tessuto adiposo ed è situato nella parte superiore e posteriore della cavità addominale.
I reni sono coinvolti in diverse funzioni la cui importanza è fondamentale: formazione ed escrezione delle urine, regolazione idrosalina, regolazione della pressione del sangue, stimolazione del midollo osseo, regolazione del pH ematico, secrezione di ormoni (calcitriolo, eritropoietina e renina) e di sostanze ormonosimili (prostaglandine) ecc.
Gli ureteri sono dei canali, lunghi circa 25-30 cm, che collegano i reni alla vescica, un organo muscolomembranoso le cui funzioni principali sono quelle di raccogliere e trattenere le urine fino al momento della minzione. Il ciclo minzionale consiste sostanzialmente in due fasi, una più lunga, detta fase di riempimento, e una più breve, denominata fase di svuotamento.
Nella fase di riempimento, il detrusore, un muscolo interno alla vescica, si distende raccogliendo le urine; i primi stimoli minzionatori si hanno quando il volume delle urine presenti in vescica è di circa 200 ml; ricordiamo, a questo proposito, che la vescica ha una capacità di raccolta che varia dai 400 ai 600 ml. Durante la fase di riempimento, le variazioni pressorie intravescicali sono pressoché nulle; al contrario, durante la fase di svuotamento, c’è un notevole aumento della pressione intravescicale, quando quest’ultima supera la pressione uretrale si ha un rilassamento degli sfinteri della vescica e del pavimento pelvico e può iniziare l’espulsione dell’urina.
Quando i meccanismi sopraesposti non funzionano correttamente possono verificarsi fenomeni di incontinenza urinaria.
