Insufficienza respiratoria

L’insufficienza respiratoria è una seria condizione patologica contraddistinta da una ridotta efficienza della funzione respiratoria.

La respirazione è il risultato di una catena di eventi che si originano dall’attività ritmica dei centri respiratori posti a livello del pavimento del IV ventricolo in risposta alle informazioni provenienti dai chemiorecettori centrali e periferici e che si trasmettono ai muscoli respiratori attraverso le vie piramidali determinando il movimento della gabbia toracica e di conseguenza dei polmoni.

Lo scopo della respirazione è quello di fornire un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti e un’efficace eliminazione dell’anidride carbonica derivante dai processi di produzione di energia dell’organismo, attraverso il processo di combustione dell’ossigeno e dei substrati energetici (carboidrati, grassi e proteine) che avviene a livello cellulare.

Il sistema respiratorio e quello cardiovascolare concorrono al raggiungimento di questo obiettivo. Il sistema respiratorio garantisce gli scambi gassosi tra l’aria ambiente e il sangue tramite uno scambiatore di gas (polmoni, vie aeree e vasi polmonari) e permette un adeguato ricambio di aria tramite una pompa meccanica o ventilatoria (centri respiratori, muscoli respiratori, parete toracica).

L’insufficienza respiratoria può conseguire alla compromissione di uno o di entrambi questi elementi ed è, quindi, quella condizione patologica in cui l’apparato respiratorio non è più in grado di assolvere alle funzioni di trasporto di una quantità adeguata di ossigeno nel sangue arterioso e di rimozione di una corrispondente quantità di anidride carbonica dal sangue venoso.

Considerando il risultato finale a livello cellulare, specificamente a livello mitocondriale, l’insufficienza respiratoria si può definire come una turba del metabolismo cellulare secondaria a un ridotto apporto di ossigeno ai tessuti per alterazione di una o più tappe del processo della respirazione: ventilazione, scambi gassosi intrapolmonari, trasporto dei gas, scambi gassosi tissutali.

Dal punto di vista fisiopatologico l’insufficienza respiratoria può essere distinta in:

• insufficienza respiratoria tipo I, caratterizzata prevalentemente dall’ipossiemia (PaO₂< 55-60 mmHg in aria ambiente), secondaria ad alterazione del rapporto Ventilazione/Perfusione, della diffusione alveolo-capillare o a shunt
• insufficienza respiratoria tipo II, prevalentemente ipossiemica/ipercapnica (PaCO₂> 45 mmHg), secondaria a patologie del SNC, della gabbia toracica e dei muscoli respiratori che determinano ipoventilazione alveolare.

I principali segni fisici di fatica ventilatoria sono l’uso vigoroso dei muscoli ventilatori accessori, la tachipnea, la tachicardia, la diminuzione del volume respiratorio, un respiro irregolare o boccheggiante e il movimento paradosso dell’addome. Una certa alterazione dello stato di coscienza è tipica e la confusione è comune.

L’insufficienza respiratoria cronica (IRC) determina uno stato di invalidità progressivamente ingravescente che limita le capacità lavorative dei soggetti e, a lungo termine, lo svolgimento di una normale vita di relazione. Le implicazioni socio-economiche di questa sofferenza cronica sono enormi sia in termini di costi previdenziali (perdite di giornate lavorative, prepensionamenti ecc.) sia di spesa sanitaria farmaceutica o di ospedalizzazione (uso continuo di farmaci, ricoveri ricorrenti con degenza prolungata) e si accompagnano a un progressivo deterioramento della qualità di vita dell’ammalato.

Insufficienza respiratoria:

• Pa0₂ <60 mmHg e/o
• PaCO₂ >45 mmHg

Insufficienza respiratoria – Terapia

Allo stato attuale, pur disponendo di risorse terapeutiche (ossigenoterapia a lungo termine, ventiloterapia domiciliare) che, se attuate in modo precoce, possono controllare e/o ritardare l’evoluzione dell’insufficienza respiratoria cronica, non esiste un programma integrato di intervento su territorio nazionale finalizzato ad assicurare una corretta gestione dei vari livelli di gravità della patologia.

I presidi che vengono adottati per il trattamento di questa condizione morbosa altamente invalidante sono:

• terapia patogenetica in rapporto ai differenti substrati fisiopatologici
• ossigenoterapia a lungo termine (OLT)
• ventilazione meccanica domiciliare in pazienti cronicamente critici in fase di stabilità clinica (VMD)
• prevenzione degli episodi di riacutizzazione dell’IRC
• trattamento dello squilibrio bioumorale associato alla condizione d’IRC
• trattamento delle complicanze cardiocircolatorie determinate dallo stato d’IRC e, in particolare, dall’ipertensione polmonare.

La terapia patogenetica dell’insufficienza respiratoria cronica è rappresentata da una serie di presidi farmacologici rivolti al miglioramento dei disturbi caratteristici del paziente con insufficienza respiratoria cronica, come la dispnea, il broncospasmo, l’ipersecrezione e la tosse. Questa forma di terapia può essere definita di tipo patogenetico poiché interviene su vari substrati fisiopatologici dell’insufficienza respiratoria cronica come, per esempio, lo squilibrio ventilo-perfusivo determinato dalla cronica broncostruzione (mediante i broncodilatatori, gli antibiotici ecc.) oppure il danno della diffusione alveolo-capillare (per esempio con gli antinfiammatori).

Per ossigenoterapia a lungo termine (OLT) si intende la somministrazione continuativa, per la maggior parte delle ore giornaliere, di ossigeno, allo scopo di aumentare la pressione alveolare di O₂, in modo da ottenere valori di saturazione ossiemoglobinici vicini alla norma (>90%); lo scopo dell’OLT è quindi quello di intervenire sul danno tissutale da ipossia, cercando di prevenire le alterazioni fisiopatologiche indotte dalla condizione di cronica ipossia. Generalmente l’OLT viene programmata dal medico in modo da assicurare valori di PaO₂ di almeno 65 mmHg o di saturazione ossiemoglobinica>90%.

La ventilazione meccanica domiciliare (VMD) aumenta la sopravvivenza dei pazienti con malattie neuromuscolari o della gabbia toracica, mentre il suo impiego nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) risulta efficace solo in casi selezionati.

La necessità di impostare un programma di prevenzione farmacologica degli eventi che causano riacutizzazione, come le infezioni o gli episodi di compromissione vascolare polmonare acuta (per esempio da tromboembolia polmonare) è data dal fatto che essi rappresentano un’importante causa di morte del paziente con insufficienza respiratoria cronica e, comunque, condizionano la storia naturale di malattia, poiché sono responsabili di un rapido deterioramento della funzione respiratoria, che esaurisce la riserva funzionale del paziente.

Una regolarizzazione dell’apporto calorico e della composizione della dieta può contribuire a migliorare l’efficienza dei muscoli respiratori. In tal senso sono stati utilizzati supporti nutrizionali (Pulmocare, Ensure), basati su un eccesso di lipidi su carboidrati e proteine, in piccoli pasti durante la giornata. Il quadro clinico dell’insufficienza respiratoria cronica, infatti, è anche caratterizzato da importanti modificazioni bioumorali, rappresentate prevalentemente dai fenomeni di malnutrizione e dalle modificazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico e dell’equilibrio acido-base. La malnutrizione, consistente in una diminuzione di più del 10% rispetto al peso ideale, e/o il deficit di proteine di origine epatica, come l’albumina e la prealbumina, sono presenti nel 25-50% dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica e vengono interpretati come la conseguenza di un ipermetabolismo secondario alle maggiori richieste per soddisfare il lavoro respiratorio. Va peraltro sottolineato che il raggiungimento di una dieta ideale è difficile nel paziente con insufficienza respiratoria cronica; infatti, un aumento delle calorie può sortire l’effetto di un aumento della produzione di CO₂ allorché aumenti la lipogenesi o vengano utilizzati zuccheri in eccesso o proteine.

Il trattamento delle alterazioni cardiocircolatorie polmonari in corso di insufficienza respiratoria cronica si basa su differenti modalità:

• ossigenoterapia domiciliare – L’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine è il provvedimento più efficace per ottenere una riduzione dell’ipertensione polmonare, infatti la somministrazione continua nelle 24 ore protegge, in particolare, nelle ore notturne, allorché possono essere molto frequenti gli episodi di desaturazione ossiemoglobinica in grado di causare fenomeni di vasocostrizione polmonare.
• Vasodilatatori polmonari – I vasodilatatori polmonari, attualmente poco utilizzati, possono avere indicazione nelle forme gravi di ipertensione polmonare. A questa categoria appartengono i Ca-antagonisti, gli ACE-inibitori, gli alfa-bloccanti; tuttavia, essi vanno usati con cautela per la possibile interferenza con l’emodinamica sistemica (ipotensione) e con lo scambio gassoso (peggioramento del rapporto ventilazione-perfusione da inappropriata vasodilatazione in zone mal ventilate). Il trattamento dello scompenso destro in corso di insufficienza respiratoria cronica si giova soprattutto dell’utilizzo dei diuretici, che sono impiegati prevalentemente nella fase di riacutizzazione e nei pazienti con enfisema post-bronchitico (blue bloater), nei quali sono particolarmente evidenti i segni dell’impegno ventricolare destro e la stasi periferica.

Insufficienza respiratoria – Prevenzione

La prevenzione primaria (riconoscimento ed eliminazione delle cause di malattia) viene attuata innanzitutto con l’abolizione del tabagismo che da solo è responsabile di circa il 70% dei decessi per insufficienza respiratoria cronica. Attualmente la disassuefazione dal tabagismo si basa su un programma articolato che comprende tecniche di educazione comportamentale, singole o di gruppo, e, in caso di insuccesso, l’utilizzazione di presidi farmacologici come terapia sostitutiva con nicotina per via sistemica, transdermica o aerosolica, oppure, in assenza di controindicazioni, di clonidina. Recentemente risultati favorevoli sono stati ottenuti con antidepressivi (buspirone). Analoga importanza riveste lo screening di soggetti con stati predisponenti allo sviluppo di patologia respiratoria cronica (per esempio deficit ereditari di alfa1-antitripsina, mucoviscidosi, danno polmonare connesso ad attività lavorativa).

La prevenzione secondaria (diagnosi precoce di malattia) viene condotta mediante l’esecuzione di test funzionali respiratori su ampio campione, allo scopo di individuare forme iniziali di malattia, sulla scorta di dati acquisiti dall’indagine spirometrica e radiografica.

Infine, la prevenzione terziaria (attuazione di misure che cerchino di impedire la progressione della malattia) è basata su interventi di monitoraggio e di trattamento domiciliare del paziente che attualmente costituiscono un metodo efficace di controllo delle cause di invalidità sociale legate all’insufficienza respiratoria cronica.

L’insufficienza respiratoria è una seria condizione patologica contraddistinta da una ridotta efficienza della funzione respiratoria.

Crediti

Dott. Luigi Ferritto

Dipartimento di Medicina Generale

Ambulatorio di Fisiopatologia respiratoria

Clinica “Athena” Villa dei Pini

Piedimonte Matese (CE)

e-mail: luigiferritto@email.it

Dott. Walter Ferritto

Divisione di Medicina Interna

Ospedale A.G.P.

Piedimonte Matese (CE)