Le piaghe da decubito sono lesioni tissutali tendenti all’evoluzione necrotica causate da una pressione eccessiva e/o prolungata nel tempo che impedisce un’adeguata vascolarizzazione della zona interessata.
Le piaghe da decubito*, anche ulcere da decubito o, più correttamente, lesioni da pressione, sono un serio problema che riguarda in particolar modo le persone obbligate a lunghe degenze a letto, quelle costrette sulla sedia a rotelle, quelle paralizzate e comunque tutti coloro che, a causa della loro condizione, non sono in grado di cambiare posizione. Il fenomeno interessa cute, derma e strati sottocutanei; nei casi più gravi si può arrivare al coinvolgimento di muscolatura e ossa.
I soggetti a rischio dovrebbero essere valutati attentamente sia nel momento in cui vengono ammessi in strutture ospedaliere o residenziali sia a intervalli regolari allo scopo di prevenire, per quanto possibile, la formazione di lesioni da pressione. Lo stesso, ovviamente, vale anche per le persone lungodegenti o con seri problemi di mobilizzazione che vengono assistite in ambito domiciliare.
Le piaghe da decubito si formano con maggiore frequenza in quelle parti del corpo dove è minore o addirittura assente lo strato muscolare sottocutaneo tra le prominenze ossee e la superficie di appoggio. Le zone di formazione variano a seconda del tipo di posizione cui è costretto il soggetto; nel caso di soggetti costretti alla posizione supina (ovvero, in altri termini, a pancia in su), le zone più a rischio sono quelle di osso sacro, talloni, scapole, regione occipitale e apofisi spinose vertebrali; nelle persone costrette in posizione seduta la zona più a rischio è quella delle tuberosità ischiatiche; nel caso di pazienti costretti alla posizione prona le aree più a rischio sono quelle di creste iliache, ginocchia e piedi. Le persone costrette al decubito laterale possono invece sviluppare più facilmente lesioni nelle zone di trocanteri, malleoli esterni, condili femorali e gomiti.
Le piaghe da decubito più frequenti sono quelle che interessano la regione sacrale (36% circa dei casi) e i talloni (30% circa dei casi); minori i casi di ulcere da pressione relativi a gomiti (9% circa), caviglie (7% circa), grande trocantere (6% circa), regioni ischiatiche (6% circa), ginocchia (3% circa), scapole (2% circa), spalle (1% circa) e regione occipitale (1% circa).
Cause e fattori di rischio
In letteratura sono numerosi gli studi che prendono in analisi i diversi fattori causali e concausali che stanno alla base del problema. Come accennato in apertura, la causa scatenante è la prolungata e elevata compressione in determinate zone cutanee. La lesione si instaura quando la pressione applicata in una determinata area cutanea per un periodo di tempo sufficientemente lungo è superiore alla pressione sanguigna nel distretto arteriolo-capillare di riferimento con il risultato di provocare un’ischemia.
Nei soggetti a rischio, come accennato in precedenza, la cute e i tessuti sottocutanei si trovano intrappolati, per periodi di tempo sufficienti a provocare un’ischemia (e conseguente necrosi), tra osso e la superficie dove la persona è costretta (letto, sedia a rotelle ecc.).
L’attrito che si verifica quando si effettuano i cambi di posizione (che, del resto, sono l’unico modo per prevenire, per quanto possibile, la formazione di piaghe da decubito) può rappresentare un fattore di rischio in quanto nel movimento possono verificarsi danneggiamenti alla cute rendendola più predisposta allo sviluppo delle lesioni. Uno dei fattori di rischio più importanti è rappresentato dalle cosiddette forze di frizione e di taglio (nella letteratura medica anglosassone sono note come shearing forces); le forze da taglio e frizione si verificano soprattutto durante le operazioni di mobilizzazione di soggetti allettati (cambio di posizione) od obbligati nella sedia a rotelle (trasferimento dal letto alla sedia o viceversa); fra i soggetti a rischio vi sono anche tutti quei soggetti allettati che vengono tenuti in posizione sollevata con un angolo superiore ai trenta gradi.
I soggetti immobilizzati a causa di lesioni croniche al midollo spinale sono quelli che corrono i maggiori rischi di sviluppare piaghe da decubito; in queste persone, l’immobilità protratta porta a un assottigliamento o a un’atrofia cutanea che favorisce lo sviluppo di piaghe e ne rallentano i processi di guarigione. Come se non bastasse, in questi pazienti la sensibilità nervosa è spesso assente o comunque molto ridotta ed è concreto il rischio che non si rendano conto dello sviluppo della lesione.
Altri fattori di rischio sono rappresentati da età (le persone anziane, in particolar modo quelle che hanno superato i 75 anni, hanno generalmente una cute più sottile, più fragile a livello di capillari e meno elastica e pertanto più facilmente lesionabile), dimagramento eccessivo (nei lungodegenti il calo ponderale è molto frequente), atrofia muscolare (l’immobilità protratta causa una progressiva perdita di massa muscolare), incontinenza urinaria o fecale (in chi soffre di incontinenza la cute rimane spesso umida ed è più sottoposta a lacerazioni; c’è inoltre un aumentato rischio di contrarre infezioni batteriche che possono attaccare i tessuti cutanei predisponendoli a ulcere o altri tipi di lesione; problemi simili possono averli i soggetti con abbondante sudorazione) e patologie di vario tipo (malattie come il diabete o che interessano l’apparato cardiocircolatorio influiscono negativamente sulla circolazione sanguigna e alcune zone dell’organismo possono risultare non adeguatamente irrorate favorendo conseguentemente danni tissutali).
Piaghe da decubito – Stadi
Nel 1989, la National Pressure Ulcer Advisory Panel, un istituto statunitense senza fini di lucro, ha proposto un sistema di classificazione che attualmente risulta essere quello più adottato a livello internazionale. La classificazione si basa sulla stadiazione delle piaghe da decubito e prevede quattro stadi.
Nel primo stadio si apprezza la comparsa sul tessuto cutaneo di una zona eritematosa ben definita e persistenze che, rispetto a zone corporee adiacenti, presenta alterazioni sia di temperatura sia di consistenza tissutale. Possono essere presenti anche prurito o dolore. Una piaga da decubito che si trova in questo stadio può guarire senza lasciare conseguenza alcuna.
Il secondo stadio è caratterizzato da assottigliamento cutaneo e dalla comparsa di una lesione superficiale che può interessare epidermide e/o derma; si apprezza anche la presenza di essudato. La piaga appare sotto forma di bolla, vescicola o come un cratere di scarsa profondità. I margini della lesione sono netti e il suo colore varia dal rosso intenso al bluastro. Presenti anche in questo stadio le alterazioni di temperatura e consistenza associate a sensazioni localizzate di tensione e dolore. Anche le piaghe da decubito al secondo stadio possono guarire senza lasciare esito alcuno.
Le lesioni al terzo stadio sono caratterizzate da necrosi e si estendono a tutto lo spessore cutaneo arrivando a interessare il tessuto sottocutaneo fino a giungere al confine con la fascia muscolare. La ferita appare come una cavità piuttosto profonda.
Il quarto stadio è quello più serio e avanzato. Si apprezzano necrosi estese e danni, più o meno rilevanti, a livello di muscoli, ossa e/o cartilagini. In alcuni casi, si formano tasche purulente.
Le piaghe da decubito, soprattutto quelle più gravi (terzo e quarto stadio) originano spesso complicanze di tipo infettivo (ascesso, osteomielite, fascite necrotizzante, endocardite ecc.) e non infettivo (disidratazione, squilibri elettrolitici, ipoproteinemia da deplezione proteica, cachessia, ipercalcemia, calcoli renali ecc.).
Le piaghe da decubito si formano con maggiore frequenza in quelle parti del corpo dove è minore o addirittura assente lo strato muscolare sottocutaneo tra le prominenze ossee e la superficie di appoggio.
Piaghe da decubito – Cura
La cura delle piaghe da decubito è particolarmente complessa e non sempre è facile guarire completamente; anche le piaghe meno gravi, ovvero quella al primo e al secondo stadio, possono richiedere periodi molto lunghi per poter guarire in modo completo. Le piaghe al terzo e al quarto stadio, nelle quali la guarigione senza strascichi è molto poco probabile, possono richiedere interventi drastici, ovvero la chirurgia. È per questi motivi che la prevenzione assume una rilevanza fondamentale in questo tipo di problema.
Nel caso di comparsa di piaghe da decubito è innanzitutto necessario eliminare la pressione che ne è stata la causa; è quindi importante effettuare controlli frequenti e modificare spesso la posizione del soggetto facendo bene attenzione alle forze di frizione e di taglio.
I soggetti sulla sedia a rotelle o allettati che sono comunque in grado di compiere un certo range di movimenti dovrebbero cambiare posizione ogni 15 minuti almeno; le persone che non sono in grado di modificare la propria posizione devono essere assistite in modo da tale da garantire loro adeguati movimenti.
Non vanno poi dimenticati i diversi ausili a disposizione dei soggetti a rischio, ovvero gli appositi cuscini, materassi e letti che possono alleviare la pressione su piaghe già presenti e prevenire la formazione di lesioni nelle zone più a rischio.
Nel caso di piaghe da decubito già presenti è fondamentale una corretta igiene al fine di prevenire la comparsa di processi infettivi.
I soggetti incontinenti devono essere cambiati il prima possibile per far sì che la cute resti inumidita il meno possibile.
È inoltre importante la rimozione dei tessuti danneggiati (il cosiddetto debridement dell’ulcera), operazione che deve essere effettuata da personale competente. Nei casi più seri può essere necessario ricorso al debridement chirurgico, a quello meccanico o quello enzimatico.
La scelta di ricorrere a medicazioni e bendaggi è di competenza medica ed è basata essenzialmente sullo stadio della lesione.
Nel caso in cui si abbiano complicanze di tipo infettivo è generalmente necessario il ricorso a una terapia antibiotica.
Nei casi più gravi è possibile valutare il ricorso all’operazione chirurgica.
* Il termine decubito significa atteggiamento del corpo che giace su un piano orizzontale; spesso ci si riferisce alla posizione che si assume a letto. Il termine è spesso utilizzato da solo come contrazione della locuzione “piaghe da decubito”.
