Il piede diabetico è una seria complicanza della malattia diabetica caratterizzata dall’alterazione funzionale e/o anatomica del piede. Quando si parla di piede diabetico ci si può riferire a due quadri clinici diversi tra loro noti come piede diabetico neuropatico e piede diabetico ischemico; in molti casi, i due quadri clinici coesistono e si parla pertanto di piede diabetico neuroischemico.
Il piede diabetico ha un impatto sociale notevole; lo si ritiene, infatti, la complicanza che obbliga al maggior numero di ricoveri in strutture ospedaliere e la sua gestione comporta costi notevolissimi.
Secondo stime recenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2025 il numero dei soggetti affetti da diabete sarà di circa 300 milioni, circa 180 milioni in più del numero di diabetici stimati nel 1996. Se si considera che circa il 15% dei soggetti diabetici andrà incontro, nel corso della propria esistenza, a un’ulcerazione del piede che richiederà interventi di tipo medico, è possibile farsi un’idea della gravità rappresentata da questa particolare complicanza.
Il problema più serio legato a un’ulcerazione del piede diabetico è il rischio di subire un’amputazione maggiore (ovvero un’amputazione effettuata sopra la caviglia); i dati disponibili sono piuttosto allarmanti in questo senso; i diabetici, infatti, rappresentano circa il 3% della popolazione generale, ma più della metà delle amputazioni maggiori sono relative a soggetti affetti da diabete.
Piede diabetico neuropatico
La neuropatia diabetica è una complicanza piuttosto frequente del diabete di tipo 1 e del diabete di tipo 2; il danneggiamento dei nervi periferici è legato sia al negativo impatto degli elevati livelli di glicemia sulle fibre nervose sia alle lesioni che l’iperglicemia può provocare nei vasi sanguigni che nutriscono dette fibre. Dal momento che sono le fibre nervose più lunghe a reagire a questi influssi negativi, i primi sintomi della neuropatia diabetica si manifestano a livello del piede. I nervi interessati dal problema sono quelli sensitivi (neuropatia sensitiva), quelli motori (neuropatia motoria) e quelli vegetativi (neuropatia autonomica); conseguentemente, il piede diabetico è un piede nel quale la patologia porta a modificazioni delle tre componenti nervose.
Neuropatia sensitiva – La neuropatia sensitiva ha fra le sue conseguenze una riduzione della soglia del dolore; tale riduzione varia da soggetto a soggetto e in alcune persone la perdita di sensibilità è notevolissima, se non addirittura totale. La ridotta sensibilità al dolore è un problema di notevole gravità; il soggetto, infatti, può non rendersi conto di eventuali problemi quali lesioni o ulcerazioni al piede che, in circa un terzo dei casi, sono legate a calzature inadatte. La riduzione o la mancanza di percezioni dolorifiche possono quindi consentire il perdurare nel tempo di eventi traumatici che portano, nel medio-lungo termine, a situazioni che possono complicarsi in modo notevole. Allo scopo di evitare tutto questo sono stati messi a punto test di facile applicazione che possono rivelare la presenza di una neuropatia sensitiva permettendo un’adeguata prevenzione delle complicanze a essa legate.
Neuropatia motoria – La neuropatia motoria interessa invece quelle fibre che innervano i muscoli degli arti inferiori; quando tali fibre subiscono un danno, le conseguenze più importanti per i muscoli sono l’ipotrofia e l’atrofia; ipotrofia e atrofia hanno come risultato finale problemi quali la prominenza delle teste dei metatarsi, un’accentuazione del cavismo plantare e le dita in griffe. Tali deformazioni conducono a uno squilibrio dell’appoggio che comporterà un maggiore carico in alcune zone e un minor carico in altre; a tale squilibrio l’organismo reagisce irrobustendo lo strato corneo (ipercheratosi) nelle aree in cui si ha un aumento della pressione; nonostante il tentativo di difendere attraverso l’ipercheratosi le zone che subiscono l’aumento del carico, nel lungo termine si formerà in esse un ematoma da schiacciamento destinato a trasformarsi in ulcera. È quindi opportuno che nei soggetti diabetici sia verificata, per esempio attraverso le pedane podobarometriche, l’eventuale presenza di pressioni plantari anomale in punti specifici che, al contrario di quanto accade con l’ipercheratosi, non possono essere rilevate tramite una semplice ispezione del piede.
Neuropatia autonomica – La neuropatia autonomica provoca una diminuzione del tono vascolare delle arterie del piede con conseguente incremento del flusso ematico il quale, in associazione a un incremento della permeabilità capillare, è causa di edema; un altro problema legato alla neuropatia autonomica è la ridotta sudorazione della cute del piede che diventerà molto più secca e ridurrà drasticamente la sua elasticità predisponendosi a lesioni ulcerative. Il quadro clinico viene inoltre appesantito dalla calcificazione delle pareti delle arterie del piede (condizione patologica nota come sclerosi di Mönckeberg); tale calcificazione porta a un incremento della rigidità dei vasi che diventano sempre più incapaci di rispondere in modo adeguato alle variazioni di temperatura.
Un piede diabetico neuropatico è particolarmente soggetto, per quanto si cerchi di prevenire il problema, alla formazione di ulcere. È quindi decisamente importante, viste le temibili conseguenze che possono derivare da un’ulcerazione del piede di un soggetto diabetico, cercare di curare nel miglior modo possibile le lesioni di questo tipo. Il trattamento dell’ulcera nel piede diabetico consiste sostanzialmente in: a) pulizia e nella medicazione della lesione; b) cura di eventuali processi infettivi; c) scarico della zona nella quale è presente l’ulcera.
È oltremodo importante mettere in atto tutte e tre queste strategie terapeutiche se si vuole ridurre il più possibile il rischio di un aggravamento dell’ulcera plantare. La gestione del problema non prevede soltanto il trattamento della lesione in sé, ma anche, e soprattutto, la rimozione della causa che l’ha generata, ovvero l’eccesso di carico. Primo passo fondamentale è il cosiddetto debridement dell’ulcera; con tale espressione si fa riferimento a una procedura che consiste nel rimuovere il tessuto necrotico e la callosità circostante fino a giungere al tessuto sanguinante; ciò consente di valutare esattamente l’estensione della lesione. Il debridement dell’ulcera è un approccio terapeutico che, pur essendo indispensabile in quasi tutte le ulcerazioni del piede diabetico, è spesso accettato malvolentieri dal paziente diabetico che si ritrova con una ferita sanguinante di dimensioni anche notevoli, quando prima era abituato a convivere con una lesione (apparentemente) ridotta e non sanguinante.
Eseguito il debridement, è necessario, come detto, rimuovere la causa principale del problema, ovvero il sovraccarico; visti i lunghi tempi necessari alla guarigione dell’ulcera è impensabile di gestire la situazione con il solo riposo a letto o con l’utilizzo di una carrozzella; fortunatamente sono disponibili apparecchi medicali che consentono uno scarico totale del piede permettendo una certa mobilità; il ricorso a tali presidi permette una guarigione dell’ulcera plantare nella maggior parte dei casi e in tempi non eccessivamente lunghi.
Piede diabetico ischemico
Da un punto di vista istologico, le caratteristiche dell’arteriopatia ostruttiva periferica nel soggetto diabetico non sono sostanzialmente differenti da quelle dell’arteriopatia nel soggetto non diabetico; rimarchevoli però sono le distanze dal punto di vista clinico. Nei soggetti affetti da diabete, innanzitutto, l’arteriopatia si manifesta con maggiore frequenza, insorge più precocemente e mostra una progressione molto più rapida; di norma interessa tutte e due le gambe, in particolar modo le arterie che si trovano sotto il ginocchio.
A differenza di quanto accade in molti soggetti non diabetici affetti da arteriopatia periferica, nel diabetico è talvolta assente uno dei segni che caratterizzano tale patologia: la claudicatio intermittens; tale assenza è solitamente legata alla presenza di neuropatia sensitiva; la riduzione o l’assenza di dolore legate al danno nervoso fanno sì che il soggetto non si renda conto di essere affetto da arteriopatia alle gambe.
Tra le conseguenze dell’arteriopatia agli arti inferiori sono da segnalare le cosiddette ulcere ischemiche che, a differenza delle ulcere neuropatiche che di norma si sviluppano nelle zone soggette a ipercarico, sono generalmente localizzate sulla punta e sul dorso delle dita; le ulcere ischemiche possono dare forti dolori, in particolar modo durante le ore notturne. Nel caso in cui l’arteriopatia interessi zone più profonde dei tessuti c’è il rischio di formazione di gangrena.
La terapia del piede diabetico ischemico prevede la somministrazione di farmaci ad azione antiaggregante o anticoagulante. Un’altra possibilità terapeutica è rappresentata dalla rivascolarizzazione chirurgica.
Il problema più serio legato a un’ulcerazione del piede diabetico è il rischio di subire un’amputazione maggiore (ovvero un’amputazione effettuata sopra la caviglia).
Il pericolo di infezioni
Una delle serie conseguenze che possono derivare dalla formazione di ulcere sul piede (neuropatiche o ischemiche che siano) è la possibilità di insorgenza di infezioni. Le ulcere infette, a loro volta, comportano un incremento del rischio di amputazione. Le infezioni del piede coinvolgono soventemente la cute superficiale del piede, le unghie e il sottocute. Meno frequente, ma non impossibile, il coinvolgimento delle ossa. Gli agenti responsabili dei processi infettivi possono essere di diverso tipo (stafilococchi, streptococchi ecc.).
Quando il processo infettivo colpisce la cute superficiale si può avere intertrigine, se invece sono coinvolte le unghie si può avere onicomicosi; più seri i problemi legati a infezioni coinvolgenti il tessuto muscolare (cellulite necrotizzante) o le ossa (osteomielite).
Nel caso di fallimento delle terapie adottate per combattere il processo infettivo, può rendersi necessaria, nei casi più seri, l’amputazione; lo scopo è quello di evitare una diffusione dell’infezione (setticemia) che può risultare fatale per il soggetto.
