Il mio giudizio sulla prevenzione è cambiato negli ultimi 15 anni, soprattutto di fronte all’evidenza del fallimento di molte speranze. Infatti, contrariamente a quanto si può credere, molte patologie vengono curate in tempo non perché scoperte dal medico su un paziente ignaro, ma perché il paziente, in presenza di sintomi, va “prima” dal medico.
In sostanza,
il motore primo della prevenzione non è il medico, ma il paziente stesso.
Ancora oggi medici ammalati del delirio di onnipotenza, incapaci di dire chiaramente di non saper guarire determinate patologie (la persona intelligente ammette la sua ignoranza, non inventa soluzioni), aggirano il problema, convincendosi di essere in grado di prevenire tutto.
Ecco che allora si “scoprono” marker infallibili per la tal malattia oppure esami miracolosi che tutto rivelano.
Dietro a questa situazione c’è spesso la propensione all’errore di correlazione: si scambia cioè una semplice correlazione per la causa della patologia che per pigrizia si cessa d’indagare.
Il risultato è che quasi sempre la correlazione è indiretta o è presente per diverse patologie, molte delle quali assolutamente innocue.
Quanti pediatri terrorizzano mamme poco preparate in materia nutrendo dubbi (distrofia muscolare? Altre terribili patologie?) sulla CPK di un bambino che magari aveva passato tutto il giorno precedente l’esame a giocare in giardino (e la CPK alta era il naturale epilogo dello sforzo fisico)?
La carriera
Sicuramente importanti per i danni da prevenzione sono tutte quelle ricerche che promuovono crociate contro questo o contro quello o associazioni che si battono per sconfiggere malattie senza in realtà averne le capacità: è evidente che sia naturale un’esagerazione dell’importanza del proprio campo d’azione.
Il caso del momento è quello dell’ipertensione arteriosa (pressione alta). Milioni di persone prendono una pillola antipertensiva, tranquillizzati dai propri medici che gli effetti collaterali siano minimi.
In realtà, è ottimistico sperare di essere soggetti del tutto sani e non è chiaro in un soggetto di 40 anni che ha per pressione 160 su 95 che vantaggio si abbia dall’assunzione della pillola; già diversi anni fa, per la precisione nel 2005, una ricerca pubblicata su Lancet che ha coinvolto più di 100.000 pazienti mostrava un aumento della mortalità del 3%!
Continue diatribe fra i medici su quali siano le strategie migliori (cioè che farmaci usare!) contro l’ipertensione arteriosa dimostrano che è veramente ottimistico sperare che una qualunque indicazione (peraltro spesso osteggiata da altri) sia “senza controindicazioni e sicuramente vantaggiosa”.
In altri casi, il medico deve il suo lavoro proprio a screening di massa e quindi ne diventa il primo entusiastico sostenitore.
Si pensi al tumore del colon-retto e agli screening di massa per gli over 50: la probabilità che il tumore non dia sintomi evidenti (sangue nelle feci), ma sia riscontrabile con un esame delle feci (striature marginali) è veramente minima perché di fatto significa che se si fa un esame all’anno, si dovrebbe capitare proprio in giorni in cui il tumore è ancora “silenzioso”, ma rilevabile. Sull’altro piatto della bilancia esistono moltissimi falsi positivi (si veda l’elenco nell’articolo Sangue nelle feci) che vivono giorni da incubo nell’attesa del verdetto finale.
Il business
In molti casi dietro a una prevenzione troppo zelante non c’è solo la voglia di onnipotenza e/o di fama del medico, ma anche enormi interessi commerciali. Basta cambiare un parametro e milioni di persone si ammalano. Non è una battuta, ma la squallida realtà.
Modificando la glicemia a digiuno da 140 a 126 il numero dei “diabetici” aumenta del 14%; se si modifica la pressione sistolica da 160 a 140 e la diastolica da 100 a 90 il numero degli ipertesi aumenta del 35%; se si cambia il T score da 2,5 a 2, l’osteoporosi femminile aumenta dell’85%; infine se si modica il colesterolo totale da 240 a 200 aumenta dell’85% il numero degli iperlipidemici. E moltissime di queste persone sono sane.
Clamoroso il caso del colesterolo: dapprima si è scoperto che il solo colesterolo totale non aveva senso, ma che occorreva considerare anche il colesterolo buono, poi si è visto che in persone non ipertese e non fumatrici il ruolo del colesterolo era marginale. Tutto ciò magicamente quando la stella delle statine incominciava a declinare, sia per la diffusione dell’informazione sugli effetti collaterali sia per l’uscita sul mercato di cibi nutraceutici (contenenti fitosteroli) che abbassavano senza controindicazioni il colesterolo totale di un 10-15%.
Altro caso clamoroso quello del PSA. Scopo dell’esame del PSA doveva essere quello di portare a una notevole riduzione delle morti da cancro alla prostata (un tipo di tumore fra i più frequenti nei soggetti di sesso maschile); questo perché detto esame doveva facilitarne una diagnosi precoce. Sfortunatamente le cose non sono andate come si sperava; in seguito a vari studi effettuati su un numero considerevole di soggetti e in base alle verifiche effettuate sui dati epidemiologici relativi a incidenza e mortalità della patologia in questione, si è visto che un troppo disinvolto ricorso a questo test ha portato a trattare soggetti ai quali la malattia non avrebbe arrecato nessun tipo di problema, cosa che invece hanno fatto le terapie.
La riduzione dei decessi non si è verificata e, purtroppo, è considerevolmente aumentato il numero di coloro che sono stati sottoposti a ripetute biopsie, trattamenti radioterapici, chirurgia radicale ecc. con conseguente aumento del rischio di incontinenza e impotenza sessuale per non dire di tutti i problemi legati all’ansia e al disagio che comportano le diagnosi di cancro.
Qualche anno fa, nel 2012, un articolo sul New England Journal of Medicine sentenziava: “dopo aver completato una rigorosa revisione delle prove disponibili, la [Us Preventive Service] Task Force ha deciso di esprimersi contro lo screening mediante PSA, concludendo che esiste una moderata o elevata certezza che questo intervento non abbia benefici o che i danni possano superare i benefici“.
Infine, come non citare l’inutile mammografia analogica, sicuramente ininfluente nelle donne sotto ai 50 anni e molto dubbia per quelle sopra: in caso di mammografia positiva si effettuava sempre un’ecografia, e allora perché (a prescindere da altre considerazioni) non fare subito l’ecografia come screening di massa? Oggi con la mammografia in 3D con tomosintesi le cose sono nettamente cambiate.
L’elenco è molto lungo e potrebbe continuare; la cosa grave è che spesso medici poco aggiornati continuano a prescrivere pillole su pillole per la gioia delle industrie farmaceutiche, spesso ignorando il consiglio al paziente di un miglior stile di vita.
Prevenzione: che fare?
La prima cosa da fare è capire che
attualmente la medicina non può curare tutto.
Esistono molti tumori (come quello alla prostata) che possono avere tempi molto lunghi (tant’è che dubbie medicine alternative se ne servono per millantare guarigioni), altre situazioni che non sono realmente prevedibili, altre infine che sono del tutto incurabili.
La prevenzione dovrebbe essere affidata al singolo acculturandolo in modo da diminuire i costi sociali ed evitare tante inutili procedure.
Ognuno deve diventare il primo medico di sé stesso: una donna deve essere in grado di autopalparsi il seno e chiunque dovrebbe capire se il sangue che vede nelle feci è dovuto alle emorroidi o può avere una causa diversa. Analogamente è abbastanza inutile la visita dall’otorinolaringoiatra per un over 60 se questi è abbastanza scrupoloso da eseguire una visita audiologica fai da te (basta una televisione per spaziare su tutto il range di frequenze) e capire se ha avuto un abbassamento dell’udito.
La stragrande maggioranza delle malattie “prevenute” lo è grazie al paziente, non grazie ai medici e l’importanza della prevenzione è aumentata perché nella popolazione sono aumentate (in media) le conoscenze mediche. Poi, ovviamente, si facciano pure gli esami classici, che però completano il quadro, non lo dipingono.
Un testo per approfondire: Over-diagnosed Making people sick in the pursuit of health, G. Welch.
La prevenzione deve mediare tra superficialità (gli esami sono inutili… se mi tocca mi tocca…) e ipocondria (esagerata paura delle malattie).
La prevenzione di base
Per prevenzione di base si deve intendere la prevenzione attuata da un soggetto perfettamente asintomatico, sano e con un ottimo stile di vita; è ovvio che in essa si debbano poi inserire tutti i controlli periodici per soggetti che presentano patologie o importanti fattori di rischio.
La prevenzione deve mediare tra superficialità (gli esami sono inutili… se mi tocca mi tocca…) e ipocondria (esagerata paura delle malattie). Vediamo quali strategie mettere in atto.
Analisi del sangue (complete!) e urine una volta l’anno e agire di conseguenza, limitandosi, al di fuori dell’esito, a esami soprattutto per il cuore (elettrocardiogramma, ecografia cardiaca e ecodoppler carotideo). Analisi complete sangue-urtine e attenzione ai sintomi sono un’ottima garanzia,
Pressione arteriosa – I valori massimi consigliati sono 140 per la pressione sistolica e 90 per quella diastolica. Per ulteriori approfondimenti si veda il nostro articolo Ipertensione (pressione alta).
Peso – Valori consigliati per gli uomini: IMC non superiore a 23 oppure massa grassa non superiore al 12%; per le donne IMC non superiore a 21 oppure massa grassa non superiore al 20%. Per ulteriori approfondimenti si veda il nostro articolo IMC.
Attività fisica – Superamento del Fit People Test (Percorri camminando o correndo – eventualmente alternando – dieci chilometri. Se ci impieghi più di un’ora hai fallito il test). Il test vale “sicuramente” per ogni soggetto under 50. Per approfondimenti si veda il nostro articolo Test del moribondo.
Per completare
Denti – Visita e pulizia annuale. Vedasi l’articolo Prevenzione dentale.
Tumore al seno – Autopalpazione mensile ed ecografia annuale dopo i 40 anni. Mammografia con tomosintensi ogni due anni superati i 50 anni. Per approfondimenti si veda il nostro articolo Tumore al seno al paragrafo La prevenzione del tumore al seno.
Tumore all’utero – Visita ginecoilogica annuale e Pap test perr tutte le donne dopo l’inizio dell’attività sessuale, soprattutto con partner occasionali.
Osteoporosi – Ogni due anni dovrebbero effettuare una mineralografia ossea computerizzata (MOC) le donne che soffrono di amenorrea o disturbi del ciclo mestruale; ogni cinque anni dovrebbero farlo le donne in menopausa.
Tumore al colon-retto – Come detto sopra, si dovrebbe essere in grado di comprendere da sé le cause di sangue nelle feci. Per approfondimenti si veda il nostro articolo Tumore al colon-retto.
Melanoma – Come detto sopra, autoverifica periodica attenta secondo lo schema ABCDE (vedasi i nostri articoli Melanoma e Come riconoscere un melanoma).
Ulteriori approfondimenti: Cancro: prevenzione e diagnosi precoce (vai all’articolo).
