Si definisce strabismo il mancato allineamento degli assi visivi degli occhi quando si sta fissando un oggetto. Tale condizione può essere congenita oppure acquisita.
La deviazione degli assi visivi è provocata da un cattivo funzionamento di uno o più muscoli estrinseci dell’occhio. I muscoli estrinseci di ciascun occhio, deputati ai vari movimenti del bulbo oculare, sono sei; quattro di questi sono muscoli retti (superiore, inferiore, laterale e mediale), mentre gli altri due sono obliqui (superiore e inferiore).
Per ogni muscolo oculare vi è sempre un altro muscolo che compie le sue stesse azioni (sinergista) e un altro che svolge azioni opposte (antagonista).
Classificazioni e terminologie
Una prima grande classificazione dello strabismo è quella che lo suddivide in due grandi categorie:
- concomitante
- non concomitante (anche paralitico).
Nel primo caso l’angolo di deviazione rimane costante in ogni direzione dello sguardo, mentre nel secondo l’angolo di deviazione varia nelle diverse direzioni dello sguardo.
Lo strabismo può essere classificato anche riferendosi alla deviazione degli assi visivi; facendo riferimento a questo criterio lo strabismo può essere:
- convergente
- divergente
- verticale.
Nello strabismo convergente gli assi visivi convergono e si parla di esodeviazione, in quello divergente gli assi visivi divergono e si parla di exodeviazione; in caso di strabismo verticale l’occhio può avere una deviazione verso l’alto (si parla quindi di ipertropia) oppure verso il basso (si parla in questo caso di ipotropia).
Quando lo strabismo è sempre presente (strabismo manifesto) si parla di eterotropia; in questo caso viene a mancare la visione binoculare, un occhio appare deviato, mentre l’altro è allineato con l’oggetto che si sta osservando.
Si parla invece di eteroforia (strabismo latente) quando l’immagine è sì fusa nel campo visivo, ma tale fusione è ottenuta a costo di un notevole impegno dei muscoli oculari che causa affaticamento e anche mal di testa. Spesse volte l’eteroforia è associata a un senso di pressione sul globo oculare, in particolar modo quando tutte e due gli occhi vengono spostati lateralmente.
Questo tipo di strabismo è causato da una lieve anormalità dei muscoli dell’occhio oppure del nervo oculomotore ed è possibile correggerlo con una lente prismatica; se il difetto è particolarmente serio è necessario intervenire chirurgicamente. Un’eteroforia in cui un occhio è divergente viene detta exoforia, mentre se l’occhio converge si parla di esoforia.
Lo strabismo è una patologia relativamente comune: interessa circa il 4% dei bambini.
Strabismo concomitante
Alle origini dello strabismo concomitante possono esserci problemi diversi fra loro. In alcuni casi il problema risiede in un ostacolo di tipo ottico, ovvero difetti visivi particolarmente elevati oppure l’opacità dei mezzi diottrici. In questo caso l’ostacolo impedisce la formazione di un’immagine unica.
Anche lesioni a livello della retina o delle vie ottiche possono essere causa di strabismo; in questo caso si parla di ostacoli di tipo sensoriale.
In altri casi l’ostacolo può essere di tipo motorio ed è legato a problemi relativi all’innervazione oppure alla condizione dei muscoli ottici. In altri casi lo strabismo è causato da problemi relativi al meccanismo accomodazione-convergenza (quando il soggetto sfrutta l’accomodazione per la visione da vicino si verifica uno stimolo anche per la convergenza oculare).
Altre volte il problema è di origine ereditaria; un soggetto strabico ha un rischio maggiore di dare alla luce un figlio affetto dalla patologia.
Lo strabismo concomitante può essere convergente oppure divergente.
Fra le forme di strabismo convergente ricordiamo l’esotropia essenziale infantile il cui esordio avviene alla nascita o comunque entro pochi mesi da essa; la deviazione oculare è di entità notevole e in molti casi sono interessati entrambi gli occhi; un altro tipo di strabismo convergente è l’esotropia accomodativa refrattiva; lo strabismo in questo caso fa la sua comparsa durante i primi anni di vita quando il soggetto inizia a utilizzare la visione in modo più impegnativo.
Fra le forme di strabismo divergente si ricordano invece l’exotropia da eccesso di divergenza; in questa forma l’angolo di deviazione degli assi risulta superiore per la visione da lontano invece che per la visione da vicino; l’opposto si verifica invece nell’exotropia da insufficienza di convergenza.
Un’altra forma di strabismo divergente è l’exotropia intermittente; in questo caso si hanno periodi in cui è presente il controllo della deviazione e altri in cui tale controllo viene a mancare.
Altra forma di strabismo convergente è poi l’exotropia secondaria in cui il disturbo è dovuto alla mancanza o a una diminuzione notevole della visione oppure a problemi verificatisi in seguito a operazione chirurgica per il trattamento dell’isotropia.
Per la diagnosi possono essere eseguiti diversi esami; fra essi ricordiamo il cover test (CT), un esame accurato e semplice da eseguirsi e che risulta di notevole importanza nella valutazione degli squilibri neuromotori dell’occhio. Grazie a tale esame è possibile verificare se siamo in presenza di strabismo manifesto oppure latente.
Un altro test è quello della motilità oculare;questo esame viene eseguito facendo fissare al soggetto una sorgente luminosa puntiforme che viene spostata secondo determinati in criteri nelle otto posizioni cardinali dello sguardo. Sei di tali posizioni vengono dette posizioni diagnostiche.
Un altro esame è la stereopsi; viene effettuato con l’ausilio di apposite tavole e anche, in certi casi, utilizzando particolari occhiali polarizzati. Il soggetto deve sia individuare sia riconosce alcune figure che appaiono in rilievo rispetto al fondo della tavola; con tale esame si verificano sia il grado di collaborazione oculare sia il corretto sviluppo della binocularità.
Un altro esame che viene eseguito è il test di Worth; attraverso di esso è possibile stabilire velocemente se è presente diplopia oppure se viene messo in atto un meccanismo di soppressione dell’immagine doppia.
Altro esame è quello al sinottoforo, il sinottoforo è un apparecchio tramite il quale è possibile ottenere diverse indicazioni: angolo di deviazione degli assi oculari, grado di stereopsi, grado di fusione e grado di convergenza. Grazie al sinottoforo inoltre è possibile ottenere la valutazione di insufficienze di convergenza di lieve entità.
Strabismo non concomitante
Le cause della forma non concomitante possono essere numerose e possono riguardare l’apparato visivo a diversi livelli; all’origine, infatti, possono esserci sia situazioni di tipo traumatico oppure tumori, alterazioni a livello vascolare, patologie quali la meningite o malattie infettive, problemi a livello di sistema nervoso centrale o alterazioni di tipo metabolico come, per esempio, il diabete mellito.
Nello strabismo non concomitante possono essere presenti, oltre, ovviamente, alla deviazione degli assi oculari, anche diplopia, diminuzione del campo visivo binoculare, errata localizzazione degli oggetti osservati, torcicollo oculare (posizione anomala della testa che il soggetto assume allo scopo di evitare che il muscolo paretico entri in funzione così evitando o riducendo la diplopia), andatura incerta e difficoltà di orientamento che possono anche essere associate a nausea e vertigini.
Nello strabismo paralitico possono verificarsi paralisi isolate (a essere colpito è un solo muscolo), paralisi multiple (vengono colpiti più muscoli; la paralisi più frequente è quella che riguarda il III nervo cranico con interessamento o dei soli muscoli estrinseci – si parla in questo caso di oftalmoplegia esterna– o dei soli muscoli intrinseci –si parla allora di oftalmoplegia interna– oppure di entrambi i tipi di muscoli –si parla in questo caso di oftalmoplegia totale-), paralisi associate (vengono colpiti i movimenti coniugati di entrambi gli occhi) e paralisi alterne (si ha un deficit muscolare con paralisi del nervo oculomotore del lato opposto).
Fra gli esami che vengono effettuati per la diagnosi di strabismo paralitico ricordiamo il test del vetro rosso, un test semplice, ma affidabile che viene eseguito posizionando davanti a uno degli occhi un vetro rosso e presentando al soggetto una mira luminosa che viene posta nelle varie posizioni diagnostiche. Se il deficit non è presente il soggetto percepisce un’unica luce rosata, mentre se il deficit è presente il soggetto vede sia una luce rossa che una luce bianca.
Altro test utilizzato è la coordimetria, grazie a esso è possibile ottenere una valutazione sull’eventuale presenza di contratture muscolari secondarie.
Per la valutazione dell’entità della deviazione degli assi oculari viene eseguito il cosiddetto cover test prismatico, una variante del cover test eseguito in caso di strabismo concomitante.
Strabismo – Cura
La cura ha come scopo principale il recupero visivo e funzionale di tutti e due gli occhi; dopo che tale scopo sarà stato raggiunto è possibile passare alla fase successiva, ovvero l’eventuale riallineamento dei bulbi oculari.
Il trattamento può richiedere interventi di tipo diverso in base alla causa sottostante. La terapia per la riduzione o l’eliminazione dell’ambliopia (funzione visiva ridotta) deve essere iniziata il più precocemente possibile; i mezzi utilizzati sono diversi; è possibile per esempio ricorrere all’occlusione diretta con bende adesive o con filtri appositi; in alcuni casi è necessario ricorrere alla cosiddetta penalizzazione ottica, ovvero si costringe a vedere male con lenti più forti o più deboli poste davanti a un occhio.
La penalizzazione ottica può essere anche di tipo farmacologico (si utilizzano in questo caso appositi colliri). Altri mezzi utilizzati sono lenti a contatto occlusive, stimolazioni visive ecc.
Un ultimo cenno va alla terapia chirurgica. La chirurgia dello strabismo si pone come obiettivi il recupero della funzione visiva e l’eliminazione o la riduzione della deviazione degli assi oculari.
L’intervento chirurgico per la cura dello strabismo viene eseguito in anestesia totale quando il soggetto è un bambino, mentre viene effettuato in anestesia locale quando si interviene su persone adulte; l’intervento viene effettuato sui muscoli degli occhi e mira a riallineare il più possibile questi ultimi. I muscoli oculari possono essere accorciati oppure essere posizionati diversamente. Dal momento che l’intervento è esterno al bulbo oculare non possono verificarsi modificazioni visive.
