Ustioni

Le ustioni sono lesioni a carico dei tessuti epiteliali o endoteliali causate dall’esposizione di tali tessuti a fonti di calore, a sostanze chimiche o a sorgenti elettriche.

Come vedremo le cause di un’ustione possono essere numerose e molto diverse fra loro, così come diversa può essere la gravità della lesione che dipende sia dalla sua profondità che dall’estensione della superficie interessata.

Molte ustioni sono legate al mancato rispetto delle elementari norme di sicurezza; una buona parte delle ustioni da calore, per esempio, si verificano in ambiente domestico, in particolare in cucina, e spesso coinvolgono bambini; è per esempio necessario prestare sempre la massima attenzione quando un bambino si trova in cucina perché potrebbe ustionarsi con la fiamma viva, con l’acqua bollente o con l’olio caldo.

Anche lasciare incustoditi ferri da stiro utilizzati da poco oppure flaconi contenenti sostanze ustionanti rappresenta un pericolo per i bambini, specialmente quelli molto piccoli.

Decisamente imprudente è poi l’accendere fuochi ricorrendo a liquidi infiammabili, magari spruzzando alcol sulla fiamma viva (c’è il pericolo di ritorno di fiamma).

Quindi, la prudenza e il rispetto delle più elementari norme di sicurezza, sia in ambito domestico che professionale, sono il modo migliore per prevenire gravi incidenti.

Cause

I fattori eziologici sono eterogenei, ma possiamo essenzialmente suddividerli in due macrocategorie:

• agenti fisici
• agenti chimici.

Fra le ustioni di tipo fisico vengono annoverate quelle provocate dall’esposizione ad alte temperature (ustioni da calore) o a temperature decisamente basse (le cosiddette ustioni da congelamento), quelle provocate da fonti elettriche (folgorazioni e fulminazioni) e quelle causate da radiazioni (il tipico esempio sono le ustioni provocate da un’eccessiva esposizione al sole).

Fra le ustioni di tipo chimico vi sono quelle provocate dal contatto dei tessuti con sostanze quali acidi e basi forti (acido cloridrico, soda caustica ecc.), fenoli, cresoli, ipriti o fosforo; tutti questi agenti hanno effetti necrotizzanti che possono estendersi lentamente nell’arco di molte ore.

Ustioni di primo, secondo, terzo e quarto grado

A seconda della loro profondità le ustioni vengono classificate nel modo seguente:

• primo grado (anche ustioni epidermiche)
• secondo grado (anche ustioni dermiche)
• terzo e quarto grado (anche ustioni a tutto spessore).

Le ustioni di I e secondo grado vengono anche definite come ustioni a spessore parziale.

Le ustioni di primo grado interessano soltanto lo strato cutaneo più superficiale, l’epidermide; rientrano in questa tipologia le bruciature lievi le cui manifestazioni non sono particolarmente importanti (lieve arrossamento, dolenzia e bruciore locale; talvolta è presente tumefazione). Queste lesioni guariscono generalmente nel giro di pochi giorni e non lasciano solitamente alcuna conseguenza visibile. Spesso queste ustioni sono causate dal contatto con liquidi la cui temperatura è moderatamente elevata. Anche le scottature solari rientrano in questa categoria.

Le ustioni di secondo grado sono lesioni più profonde delle precedenti; interessano infatti anche il derma e sono anche molto dolorose. Sono caratterizzate dalla formazione di filittene, ovvero piccole vesciche piene di un liquido di colore chiaro. Le ustioni di secondo grado possono essere semplici o profonde. Quelle semplici guariscono in modo spontaneo nel giro di due o tre settimane; dal momento che potrebbero verificarsi alcune complicanze, è opportuno che vengano controllate dal medico curante. Quelle profonde, invece, non guariscono spontaneamente, il processo riparativo richiede circa un mese e hanno esiti cicatriziali di una certa gravità. È quindi opportuno agire molto tempestivamente rimuovendo i tessuti necrotici che dovranno essere sostituiti con degli innesti cutanei.

Le ustioni di terzo e quarto grado sono di notevole gravità; le lesioni sono molto profonde e possono interessare, nei casi più gravi, anche le ossa. Se la lesione è provocata da una fiamma o da un oggetto arroventato la necrosi della cute porterà alla formazione di croste secche di colore scuro; se l’insulto termico deriva da un liquido bollente la pelle diventerà molliccia ed estremamente chiara. Nelle lesioni di quarto grado c’è una vera e propria carbonizzazione tissutale (escara).

In linea generale, si considerano gravi quelle ustioni che:

• sono complicate da lesioni a carico dell’apparato respiratorio, da lesioni al tessuto osseo o da lesioni ai tessuti molli
• sono estese a volto, mani, piedi, zone genitali, articolazioni principali e apparato digerente
• interessano più del 10% della superficie del corpo (relativamente al terzo e quarto grado)
• interessano più del 25% della superficie del corpo o più del 20% nel caso di soggetti in età pediatrica (relativamente al secondo grado)

Nel caso in cui l’estensione dell’ustione superi il 40%, la vita del soggetto è in serio pericolo.

Conseguenze

In caso di ustioni gravi si hanno sempre conseguenze molto serie. Le prime problematiche sono a carico del sistema cardiovascolare; è fondamentale agire il più precocemente possibile per limitare i danni da deplezione di liquidi e per prevenire lo shock ipovolemico. Si verificano solitamente riduzione della volemia (volume totale del sangue circolante nel corpo) e della gittata cardiaca; ciò causa un riduzione del flusso renale e una diminuzione delle percentuali di filtrazione glomerulare che in mancanza di trattamento possono provocare oliguria e conseguente insufficienza renale.

Possono inoltre verificarsi gravi problemi a livello di apparato respiratorio; a seconda della loro gravità, le ustioni a livello toracico possono causare un deficit della ventilazione. Se non vi sono ustioni a livello toracico i problemi (ventilazione superficiale accelerata) possono essere provocati dall’ipovolemia che si verifica inizialmente.

Nei soggetti nei quali le lesioni interessano una superficie corporea superiore a un quarto di quella totale si verificano spesso problemi di tipo gastrointestinale (ileo paralitico).

Trascorsi due giorni dall’ustione, inizia la fase subacuta (anche fase tossinfettiva). Le sostanze tossiche presenti sui tessuti necrotici vengono riassorbite; ciò causa, in primis, problematiche di tipo epatico, ma vengono coinvolti anche altri organi.

L’immunodepressione è sempre presente ed è alla base dei problemi di tipo infettivo che si verificano ai danni delle zone interessate dalle ustioni.

Si entra poi nella fase cronica (anche fase distrofico-dismetabolica). Questa fase è caratterizzata da una sensibile riduzione del peso corporeo (provocata dall’accelerazione del metabolismo) e da ipoproteinemia; queste manifestazioni possono provocare uno scompenso funzionale di alcuni organi vitali.

Molte ustioni sono legate al mancato rispetto delle elementari norme di sicurezza; una buona parte delle ustioni da calore, per esempio, si verificano in ambiente domestico, in particolare in cucina

Rimedi: creme e pomate

Nelle ustioni meno gravi (I e secondo grado) si ricorre generalmente a rimedi locali; in primis si devono raffreddare le zone interessate dall’ustione (ciò può essere fatto con acqua fredda o del ghiaccio; ovviamente quest’ultimo non deve essere messo a contatto diretto con la cute); in secondo luogo è necessario mettere in atto tutte le precauzioni atte alla prevenzione di processi di tipo infettivo (detersione delle zone interessate dalle ustioni e copertura con bende sterili; non devono essere utilizzati né unguenti né pomate oleose; si devono altresì evitare fasciature con le garze perché queste ultime potrebbero lasciare dei piccoli filamenti nella zona ferita).

Le ustioni molto lievi (primo grado) possono essere trattate con apposite pomate da banco (in genere sono a base di benzocaina o di gentamicina e cortisone); le ustioni di secondo grado sono generalmente caratterizzate dalla presenza di piccole vesciche (le cosiddette bolle da ustioni); è oltremodo importante non rimuoverle e non bucarle. Nel caso esse si aprano in modo spontaneo vanno trattate utilizzando garze apposite contenenti principi antibiotici dopodiché devono essere fasciate senza comprimerle.

In caso di ustioni più gravi (terzo e quarto grado), il soggetto deve essere ricoverato il prima possibile in una struttura sanitaria attrezzata per le emergenze di questo tipo (i cosiddetti Centri Grandi Ustionati). I vestiti non devono essere tolti se aderiscono alla zona lesionata, è possibile somministrare liquidi (acqua con bicarbonato), ma sono assolutamente vietati gli alcolici; ovviamente il soggetto deve essere cosciente e in grado di deglutire. Dopo il trasporto in un centro specializzato (sempre necessario quando la superficie corporea danneggiata è superiore al 15%) i primi interventi devono essere mirati alla prevenzione o al trattamento delle complicanze e vengono riassunti qui di seguito:

• quando sono interessati direttamente gli organi respiratori o se il soggetto ha subito traumi a livello cranio-facciale, può essere necessario rianimare il soggetto eseguendo le manovre respiratorie eventualmente utilizzando la ventilazione assistita.
• Effettuazione della cosiddetta terapia dello shock (posizione di Trandeleburg e terapia infusionale).
• Copertura delle zone ustionate con teli sterili allo scopo di prevenire i processi infettivi e minimizzare la perdita di plasma.
• Immobilizzazione delle zone interessate dalle ustioni.
• Profilassi antitetanica.
• Terapia antidolorifica.

Dopo i trattamenti a carattere di urgenza si procederà con i trattamenti locali delle ustioni più gravi. Le zone carbonizzate vengono generalmente trattate con farmaci che aiutano il distacco delle parti necrotiche. Se le zone colpite sono particolarmente estese si deve ricorrere all’escarectomia (anche necrectomia, intervento chirurgico con il quale si asporta il tessuto necrotico). L’intervento chirurgico riduce la probabilità di contrarre infezioni ed evita la formazione di cicatrici retraenti o ipertrofiche.

Ustioni – La regola del 9

Come si misura l’estensione di un’ustione? Esiste una semplice regola che divide il corpo in zone costituenti porzioni del 9%; ogni arto superiore e la testa valgono il 9%, ogni gamba vale il 18%; stessa percentuale per le parti anteriore e posteriore del tronco. La zona genitale vale l’1%.

La regola del 9 serve a definire la prognosi; quando l’estensione non supera il 25% la prognosi è considerata buona; oltre tale percentuale la prognosi peggiora. Come detto, il ricovero in una struttura ospedaliera è necessario in caso di ustioni in cui la superficie interessata superi il 15% del totale.

Nel caso di bambini, non si può utilizzare la regola del 9 perché la testa e gli arti inferiori variano il loro rapporto con l’estensione corporea totale in base all’età. Vengono quindi utilizzate apposite mappe per le varie età (dal neonato al ragazzo grande).

Una metodica approssimativa, ma comunque ritenuta valida per valutare l’estensione di una zona corporea (e applicabile sia ai bambini che agli adulti) è quella di confrontarla con la superficie palmare della mano del soggetto che equivale a circa l’1% della sua superficie corporea.