La vertigine posizionale parossistica benigna è la più comune causa di vertigini periferiche; il disturbo può colpire bambini e persone anziane; la fascia maggiormente interessata è quella che va dai 40 ai 60 anni circa. È una delle cause più comuni delle gravi cadute improvvise in soggetti anziani. La condizione è nota anche come cupololitiasi o canalolitiasi.
Il disturbo è caratterizzato da una violenta crisi vertiginosa generalmente associata a instabilità. La vertigine insorge dopo movimenti della testa abbastanza ampi; generalmente, al mattino il fenomeno è più evidente.
La vertigine posizionale parossistica benigna è una condizione molto caratteristica perché è sempre di breve durata (di norma si esaurisce nel giro di 30-40 secondi circa), è parossistica (ovvero la sintomatologia aumenta in modo graduale fino a raggiungere il suo apice per poi ridursi fino a scomparire completamente), è posizionale (la crisi viene scatenata soltanto quando si assumono determinate posizioni o si effettuano determinati movimenti), è benigna (il problema tende a risolversi quasi sempre in modo spontaneo nel giro di qualche settimana), è associata a un nistagmo specifico (movimento regolare, oscillatorio e non volontario dei globi oculari le cui caratteristiche permettono di individuare quali siano l’orecchio e il canale semicircolare interessati dal disturbo).
Sintomi e segni quasi sempre associati a questo disturbo sono la nausea e il vomito. Sono invece assenti ipoacusia e acufeni.
Cause
La vertigine posizionale parossistica benigna è causata da un brusco ed eccessivo distacco di otoliti (piccole formazioni di ossalato di calcio e carbonato di calcio) normalmente collocati nella macula del sacculo o dell’utriculo, all’interno del labirinto. Il labirinto è un complesso di varie formazioni che fanno parte dell’orecchio interno e la cui funzione principale è quella di presiedere il senso dell’equilibrio). Gli otoliti migranti stimolano le cellule ciliate dei canali semicircolari (più frequentemente nel canale posteriore e, raramente, nel canale semicircolare superiore), dando l’illusione di movimento. L’utricolo e il sacculo sono responsabili dell’equilibrio durante i movimenti su-giù ed avanti-indietro, mentre i canali semicircolari regolano l’equilibrio durante i movimenti rotatori. Stimolati erroneamente dagli otoliti, i canali semicircolari si attivano causando la falsa percezione di rotazione del corpo.
La cause per cui avviene questo distacco eccessivo non sono del tutto note, anche se sono molte le ipotesi che sono state formulate
- traumi cranici
- causa idiopatica (cioè a causa sconosciuta, tipica dei giovani)
- disturbi della microcircolazione sanguigna
- degenerazione spontanea delle membrane otolitiche utricolari
- alterazioni ormonali (menopausa)
- commozione labirintica
- otite media
- chirurgia dell’orecchio
- infezioni virali recenti (neuronite virale)
- riposo a letto o anestesia prolungati
- precedenti disturbi vestibolari (sindrome di Ménière)
- metabolismo del calcio.
Anche se la colonna vertebrale presenta segni di artrosi, la vertigine è molto raramente associata alla cervicalgia. La rigidità del collo (e un eventuale dolorabilità) è dovuta al fatto che il soggetto per limitare la vertigine impara a limitare i movimenti della testa, favorendo una contrattura della muscolatura del collo.
Diagnosi di vertigine posizionale parossistica benigna
La diagnosi di vertigine posizionale parossistica benigna si avvale in primis di un’accurata anamnesi che può tornare utile quando ai successivi esami (obiettivo e strumentale) non vengano evidenziati i segni tipici del disturbo, cosa possibile se la valutazione viene eseguita quando il disturbo è in fase di remissione.
La conferma dei sospetti diagnostici può essere ottenuta tramite l’effettuazione di particolari manovre (manovra di Dix-Hallpike , per il canale semicircolare posteriore e anteriore, manovra di Pagnini-Mc Clure, per il canale semicircolare laterale, manovre di orto-supinazione) tramite le quali si è in grado di provocare la comparsa di un caratteristico nistagmo che può essere documentato con la videonistagmoscopia e che si associa alla tipica crisi vertiginosa che lo specialista può limitare. Tramite queste manovre lo specialista può stabilire in quale canale semicircolare si trova l’ammasso di otoliti.
La valutazione del nistagmo è fondamentale per la diagnosi differenziale; infatti, il nistagmo posizionale causato da una lesione del sistema nervoso centrale:
- non si ha affaticabilità e fastidiosa sensazione soggettiva
- può durare per tutto il tempo in cui viene mantenuta la posizione
- può essere verticale o cambiare direzione.
In caso di sospetto di lesione del sistema nervoso centrale è opportuno eseguire una risonanza con gadolinio.
Una volta ottenuta la certezza diagnostica, si può stabilire la terapia.
1 paziente su 5 con un problema di vertigine ha o ha avuto una vertigine posizionale parossistica benigna
Manovre liberatorie
Di norma la vertigine posizionale parossistica benigna si cura effettuando alcune manovre liberatorie che hanno come scopo principale quello di allontanare l’ammasso di otoliti dal canale circolare interessato dal problema (manovra di Epley, manovra di Semont, manovra di Gufoni, posizione coatta di Vannucchi ecc.). Manovre come quella di Epley o quella di Semont devono essere eseguite dal medico, mentre gli esercizi di Brandt-Daroff possono essere insegnati al paziente.
Dopo le manovre di Epley o Semont, il paziente deve rimanere in posizione eretta o semieretta per uno o due giorni (ma l’utilità di questa procedura non è provata), cercando di non flettere o estendere il collo.
Una volta effettuata la manovra (nell’80-90% dei casi queste manovre migliorano immediatamente le vertigini; in alcuni soggetti può essere utile ripetere la manovra da 2 a 4 volte) la sintomatologia scompare, anche se può persistere una lieve instabilità. Dopo 24 ore dall’esecuzione della manovra, si può per controllarne ulteriormente l’esito, facendo eseguire un esercizio di Brandt-Daroff: se non compaiono vertigini rotatorie, la manovra liberatoria è riuscita, altrimenti andrà ripetuta. Se le manovre effettuate non sortiscono gli effetti sperati è probabile che l’ammasso di otoliti sia molto voluminoso e stenti a uscire dal canale. In questi casi è necessario utilizzare gli esercizi di Brandt-Daroff che servono a mobilizzare gli otoliti e a favorire il buon esito delle successive manovre liberatorie.
Gli esercizi di Brandt-Daroff sono eseguiti dal paziente 4 volte di seguito, 3 volte al giorno, per 15 giorni. Lo svolgimento corretto e regolare dell’esercizio di Brandt-Daroff riduce i tempi di guarigione di 10-14 giorni. L’indice di efficienza è pari a un 20-30% (valutato rispetto alla durata media della patologia non trattata); visti gli effetti collaterali (nausea, mal di testa ecc.), si deve valutare se gli esercizi possono essere utili o se non si debba passare a manovre più risolutive.
L’aspetto più negativo di queste terapie è la comparsa di nausea, nel qual caso è consigliabile assumere un antiemetico.
Farmaci e interventi chirurgici non sono mai consigliati.
Esercizi di Brandt-Daroff
Manovra di Epley
Manovra di Semont
Durata della vertigine posizionale parossistica benigna non curata
Generalmente, la vertigine posizionale parossistica benigna è un disturbo temporaneo e può passare anche senza trattamento. In letteratura si trova che, se la patologia riguarda il canale laterale, il tempo medio di guarigione è di 18 gg., mentre, se è nel canale posteriore, il tempo medio di guarigione è di 45 gg.
Secondo Brandt et al. (2006) in dieci anni circa la metà dei pazienti ha una recidiva che generalmente si presenta nel primo anno.
