Le convulsioni neonatali sono un problema piuttosto frequente, e talvolta di notevole serietà, che può verificarsi in associazione a un qualsivoglia disturbo che coinvolga in modo diretto o in modo indiretto il sistema nervoso centrale. È fondamentale una diagnosi precoce che riveli la loro causa e indirizzi verso il trattamento più adeguato. Non è comunque per niente semplice distinguere se esse dipendono da lesioni focali del sistema nervoso centrale o se la loro causa sia legata a un disordine metabolico.
Cause
Le convulsioni neonatali derivano essenzialmente da un’attività elettrica anomala del sistema centrale, ma ciò può essere determinato o da un processo intracranico primitivo (per esempio un’emorragia endocranica, un’encefalite, una meningite o un tumore) oppure secondario a una patologia sistemica o metabolica (ipocalcemia, ipoglicemia, iponatriemia, ipernatriemia, ipomagnesiemia, ipossia-ischemia ecc.).
I processi infettivi possono determinare la comparsa di convulsioni nel neonato; queste rappresentano per esempio un’evenienza piuttosto frequente nel caso di meningite e possono manifestarsi anche nel caso di setticemia; raramente però rappresentano il segno di comparsa di tali condizioni.
I processi infettivi che possono causare convulsioni nei neonati sono le infezioni da microrganismi Gram-, le infezioni del sistema nervoso centrale causate dal virus della rosolia, dal virus dell’herpes simplex, dal citomegalovirus, dal Treponema pallidum (l’agente eziologico della sifilide) e Toxoplasma gondii (un parassita monocellulare che nell’uomo può causare la toxoplasmosi).
L’ipocalcemia neonatale (Ca <7,5 mg/dl), nota un tempo come spasmofilia, è una condizione caratterizzata da tendenza agli spasmi muscolari, ipereccitabilità nervosa e tendenza alle convulsioni; essa può insorgere in seguito a una patologia delle ghiandole paratiroidi, a una malattia dei reni o come conseguenza di una patologia della madre (diabete, eclampsia ecc.); potrebbe essere anche causata da un’alimentazione con latte in cui il rapporto fosforo-calcio (latte povero di calcio e ricco di fosforo), ma quest’ultima evenienza è decisamente rara. L’ipocalcemia è un’evenienza più comune nei bambini prematuri e in quelli nati da parti difficoltosi.
L’ipoglicemia è un’evenienza piuttosto frequente nei figli di madre affetta da diabete mellito, nei sottopeso per età gestazionale e nei neonati che hanno subito un danno ipossico-ischemico o un altro tipo di danno. Viene definito ipoglicemico il neonato nato a termine con glicemia <40 mg/dl oppure il bambino di basso peso alla nascita nel caso di glicemia <30 mg/dl. Non tutti i neonati ipoglicemici sono sintomatici. È fondamentale riconoscere il prima possibile un’ipoglicemia nel neonato perché tale condizione può danneggiare in modo permanente il sistema nervoso centrale.
L’iponatriemia e l’ipernatriemia possono indurre la comparsa di convulsioni; l’iponatriemia può essere causata da una somministrazione eccessiva di liquido per via orale o per via endovenosa o da una perdita di sodio con le feci o con le urine; l’ipernatriemia può invece verificarsi a seguito di un accidentale sovraccarico di sodio somministrato per bocca o per via endovenosa.
L’ipomagnesiemia è un evento raro nel neonato, ma può dar luogo a convulsioni nel caso in cui i livelli sierici di magnesio siano <70 mmol/l; è una condizione frequentemente associata all’ipocalcemia e di ciò si deve tenere conto nel caso di bambini ipocalcemici nei quali le convulsioni continuino nonostante la terapia con calcio.
I danni da ipossia-ischemia possono verificarsi prima, durante o dopo il parto e spesso si verificano in bambini prematuri affetti da sindrome da distress respiratorio (patologia nota anche come malattia da membrane ialine polmonari).
Altre cause, invero rare, di convulsioni neonatali possono essere alcuni disturbi congeniti del metabolismo (aminoaciduria, organicoaciduria, deficit di piridossina ecc.).
Le convulsioni neonatali, inoltre, possono essere conseguenti a sequele di emorragia intraventricolare, ad astinenza da farmaci (determinato da abuso materno), a malformazioni del sistema nervoso centrale e a traumi da parto.
Sintomi e segni
Le convulsioni neonatali sono generalmente focali (ovvero non generalizzate) e, come tali, possono essere difficili da riconoscere; sono abbastanza comuni le contrazioni cloniche migranti degli arti, le convulsioni primitive sottocorticali (movimenti di masticazione, deviazione persistente degli occhi, cambiamenti episodici del tono muscolare ecc.) e le emiconvulsioni alternate. Rare le crisi tonico-cloniche (più comunemente note come “grande male”). È necessario operare una distinzione tra l’attività muscolare clonica associata all’ipertonia e a tremori e la vera crisi convulsiva. Nel caso di tremori le clonie si verificano soltanto in seguito a stimolazione e, se si afferra l’arto, si interrompono. Le convulsioni, invece, insorgono in modo spontaneo e non si interrompono nemmeno se si afferrano gli arti.
Le convulsioni neonatali sono un problema piuttosto frequente, e talvolta di notevole serietà, che può verificarsi in associazione a disturbi del sistema nervoso centrale.
Diagnosi di convulsioni neonatali
In primis è necessaria la valutazione dei livelli degli elettroliti, della glicemia ecc.
Le colture devono essere effettuate in siti periferici, nel sangue e nel liquido cefalorachidiano.
Va presa inoltre in considerazione l’ipotesi di abuso materno di sostanze stupefacenti o farmaci.
A seconda delle manifestazioni cliniche potrebbe rendersi necessaria l’esecuzione di vari test metabolici (emogasanalisi, aminoacidi urinari, acidi organici urinari, bilirubina sierica, pH arterioso ecc.).
La radiografica del cranio potrebbe evidenziare la presenza di calcificazioni endocraniche, mentre la radiografia delle ossa lunghe potrebbe mostrare la presenza di modificazioni provocate a processi infettivi congeniti (rosolia, sifilide ecc.).
L’esecuzione di un elettroencefalogramma potrebbe essere di notevole utilità quando non si è del tutto sicuri che il bambino abbia avuto le convulsioni; tale indagine può inoltre rivelarsi importante nel trattamento e nel follow up delle convulsioni.
Altre indagini diagnostiche che possono rivelarsi utili sono l’ecografia cerebrale e la TAC che potrebbero evidenziare la presenza di un’emorragia intracranica.
Trattamento delle convulsioni neonatali
Il trattamento deve essere diretto in prima battuta alla causa sottostante e, in seconda battuta, alle convulsioni; fatto salvo il caso di convulsioni con apnea, di norma non è necessario interrompere una crisi convulsiva in atto dal momento che molto raramente essa può determinare una compromissione delle funzioni vitali.
Nel caso di glicemia viene somministrato glucosio; nel caso di ipocalcemia si somministra calcio gluconato. L’ipomagnesiemia viene trattata con la somministrazione di solfato di magnesio.
Le infezioni batteriche richiedono la terapia antibiotica.
Il farmaco di prima scelta per le convulsioni neonatali è il fenobarbital; nel caso sia necessario un secondo farmaco la prima opzione è la fenilidantoina.
La terapia con anticonvulsivanti deve essere monitorata con estrema attenzione in quanto, in caso di sovraddosaggio, infatti, le conseguenze possono essere più pericolose delle convulsioni (arresto respiratorio, depressione respiratoria ecc.). La terapia con tali farmaci deve essere continuata fino a quando le crisi sono sotto controllo e il rischio di nuove manifestazioni è ridotto.
